Диагностика печени

Рентгенологическое  исследование печени

Обычное  рентгенологическое исследование  органов брюшной полости  малоинформативно при  заболеваниях печени. Существенное диагностическое  значение имеет лишь контрастирование  пищевода и желудка, которое  применяется для выявления  расширенных вен пищевода  и кардиальной части желудка  при синдроме портальной  гипертензии.

Для диагностики  сосудистой патологии  печени, уточнения характера  очаговых образований  печени и пороков ее развития, особенно при решении  вопроса о возможном оперативном лечении, используют несколько  методов селективной ангиографии  — рентгенологического  исследования печени с искусственным контрастированием  ее сосудов (целиакография, спленопортография, гепатовенография  и др.). Наконец, важное место в обследовании  больных с заболеваниями  печени занимает в последние  годы рентгеновская компьютерная  томография органов брюшной  полости.

Целиакография  используется преимущественно  для изучения артериального  кровотока печени и селезенки. 

Под местной  анестезией  пунктируют бедренную  артерию и под рентгеновским  контролем вводят катетер  в устье чревной артерии (рис. 5.27). В качестве  рентгеноконтрастного  вещества применяют 65%  раствор гипака или 60%  раствор уротраста, который  в количестве 30–50 мл  вводят в чревную артерию.  В течение 20–22 с производят  серийную рентгеносъемку,  что позволяет исследовать  три фазы кровотока: артериальную, паренхиматозную (капиллярную)  и венозную.

Рис. 5.27.  Схема проведения целиакографии.  Объяснение в тексте

Результаты,  полученные с помощью  целиакографии, могут  быть использованы для  диагностики заболеваний  печени, в первую очередь  очаговых образований  в органе. Чаще целиакография позволяет выявить следующие  варианты изменений ангиографической  картины:

1. Участки  локального обеднения  или даже отсутствия сосудистого  рисунка округлой, овальной  или неправильной формы,  наиболее характерные  для альвеолококкоза, эхинококкоза и доброкачественной  опухоли печени (гемангиомы).  Нередко по краям таких  аваскулярных участков сосуды сдавлены, имеют  форму дуги и четкие ровные  контуры.

2. Участки  гиперваскуляризации печени  за счет образования новых,  собственно опухолевых,  сосудов и замедления циркуляции крови в этой  области (злокачественные новообразования печени,  метастазы в печень).  Характерна длительная  задержка контрастного  вещества в зоне поражения, особенно заметная в паренхиматозной  (капиллярной) фазе кровотока.  Следует иметь в виду,  что при новообразованиях  и метастатических поражениях  печени могут встречаться  и бессосудистые участки. 

3. Аневризма печеночной  или селезеночной артерий. 

4. Стенозы чревного  ствола и его ветвей. 

5. Диффузное обеднение  артериального сосудистого  рисунка печени, сужение  долевых и сегментарных  артерий, извилистость сосудов, признаки перераспределения  кровотока из ствола чревной  артерии в сторону селезенки  (сужение внеорганного отдела печеночной артерии,  значительное расширение  чревной и селезеночной  артерий, усиление контрастности  селезенки в паренхиматозной  фазе кровотока). Такие  изменения часто обнаруживаются  при циррозе печени.

6.  Выраженное расширение  чревной, общей печеночной, собственно печеночной,  селезеночной и левой  желудочной артерий, сопровождающееся  диффузным усилением сосудистого рисунка печени и селезенки  за счет расширения сегментарных артерий и их ветвей I  и II порядка, а также  увеличение интенсивности  контрастирования печени  и селезенки в паренхиматозной  фазе кровотока с появлением  неравномерной крапчатой  структуры печени. Такая  ангиографическая картина наиболее характерна для  синдрома портальной гипертензии  у больных с циррозом  печени. При этом в венозной  фазе возможно контрастирование  клубка сосудов в области  кардиального отдела желудка  и нижней трети пищевода,  что указывает на развитие портоковальных анастомозов.

Спленопортография  — это метод изучения  портального кровотока  с помощью введения контрастного  вещества непосредственно  в пульпу селезенки во  время ее пункции (рис. 5.28).  Пункцию селезенки осуществляют  под местной анестезией  в IX–X межреберье слева  по задней подмышечной линии. После введения  в селезенку контрастного  вещества производят серию  рентгеновских снимков  с интервалом 1,5–2 с. 

Рис. 5.28. Схема  проведения  спленопортографии. Объяснение  в тексте

Следует помнить,  что наиболее опасным  осложнением спленопортографии  является внутрибрюшное  кровотечение, поэтому  одним из противопоказаний  к исследованию является нарушение свертывающей  системы крови.

При  спленопортографии удается  подробно изучить особенности кровотока в селезеночной,  воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, определить  положение, размеры, очертания  и проходимость этих сосудов.  При наличии любых препятствий кровотоку начинает контрастироваться  сеть коллатеральных сосудов,  по которым контрастное  вещество сбрасывается  в систему полых вен (цирроз  печени).

При циррозе  печени выявляется расширение  портального сосудистого  русла, хотя проходимость  вен сохранена. Наблюдается  деформация внутрипеченочных  разветвлений воротной  вены и уменьшение количества  сосудов III и IV порядка. 

При тромбозе селезеночной  или воротной вены они  не контрастируются, а  в области ворот селезенки  и (или) по ходу спленопортального  ствола определяются многочисленные обходные венозные коллатерали. 

Таким образом, спленопортография  является одним из наиболее ценных методов рентгеновского  исследования при синдроме портальной гипертензии. 

Гепатовенография (печеночная  флебография) — это метод искусственного контрастирования  печеночных вен. Метод наиболее информативен  для диагностики синдрома  Бадда-Киари(тромбоз  печеночных вен с нарушением  оттока крови из печени  и развитием выраженной  портальной гипертензии). 

При гепатовенографии  производят чрескожную  пункцию и катетеризацию  бедренной вены (рис. 5.29).  Под рентгенотелевизионным  контролем катетер проводят  в подвздошную, нижнюю  полую вены и затем в  одну из печеночных вен.  После введения контрастного  вещества производят несколько  рентгеновских снимков  с интервалом 0,75 с.  Затем при необходимости  зонд переводят в другую  вену печени и повторяют  исследование.

Рис. 5.29.  Схема проведения гепатовенографии.  Объяснение в тексте

Противопоказаниями  к проведению чрескожной гепатовенографии являются  тяжелое состояние больного,  острые инфекционные заболевания,  психические расстройства, повышенная чувствительность  к йодистым препаратам,  а также наличие тромбофлебита  вен таза и нижних конечностей,  тромбоз нижней полой  вены.

При болезни  Бадда-Киари  гепатовеногафия позволяет  определить прямые признаки  тромбоза и окклюзии печеночных  вен.

Рентгенологическое  исследование поджелудочной  железы

Обычное рентгенологическое  исследование органов  брюшной полости, даже  с использованием дополнительных  методик (пневмоперитонеума  или пневморетроперитонеума  — введения газа, соответственно,  в брюшную полость и в  забрюшинную клетчатку)  редко позволяет обнаружить  тень поджелудочной железы.  Исключение составляют  случаи обызвествления  органа, что хорошо выявляется  даже на обзорных рентгеновских  снимках и особенно на  прицельных томограммах. 

Представляет  интерес  несколько косвенных рентгенологических признаков, выявляемых  при остром и хроническом  панкреатите и раке поджелудочной  железы и указывающих  на увеличение размеров  органа и наличие в ряде  случаев сопутствующих изменений в тонкой и  толстой кишке, в том  числе непроходимости  кишечника. Так, при остром  панкреатите, сопровождающемся  воспалением и отеком  поджелудочной железы,  можно обнаружить:

1.  перегиб желудка и оттеснение  его кпереди и кверху увеличенной в размерах  поджелудочной железой; 

2. разворот двенадцатиперстной  кишки и сглаживание ее внутреннего контура,  что обусловлено отеком  головки поджелудочной  железы;

3. вздутие  отдельных петель тонкой  кишки (симптом «дежурной петли»);

4. вздутие  участков толстой кишки  с нечеткими уровнями жидкости в них, находящимися  преимущественно на уровне  II–IV поясничных позвонков  справа или слева от позвоночника  в зависимости от поражения  головки или хвоста поджелудочной железы;

5. высокое  стояние левого купола  диафрагмы и уменьшение  его экскурсии, иногда  — скопление экссудата  в левой плевральной полости  (А. А. Шелагуров); 

6. затемнение верхнего  этажа брюшной полости  и нечеткость контуров  печени, почек и большой  поясничной мышцы;

7.  регионарный спазм поперечной  ободочной кишки в сочетании с выраженным вздутием  печеночного и селезеночного  угла (симптом «вырезанной  петли») или с ограниченным  вздутием только восходящей  ободочной кишки и печеночного  угла с четкой границей  видимого газа (симптом  «обрезанной кишки»). 

Последние два  признака,  как правило, выявляются  при тяжелых формах острого  панкреатита.

Следует  помнить, что каждый из  приведенных косвенных признаков не является  специфичным только для  острого панкреатита.  Диагностическое значение  имеет лишь сочетание нескольких рентгенологических  признаков, а также соответствие их клинической картине  заболевания.

Хронический  панкреатит также сопровождается  появлением неспецифических  рентгенологических признаков,  указывающих на сдавление  и смещение желудка и  двенадцатиперстной кишки  и нарушение их моторной  функции. Особое значение  придается некоторым признакам,  выявляемым при релаксационной дуоденографии, проводимой  в условиях искусственной гипотонии.

В норме  при проведении этого  исследования стенка кишки,  в том числе ее нисходящей  части, огибающей головку  поджелудочной железы,  образует ровный слегка  волнистый контур. При увеличении головки поджелудочной  железы происходит выпрямление,  появляется неровность  контура, дефект от давления  на стенку кишки. Диагностическое  значение имеют следующие  рентгенологические признаки: 

1. увеличение развернутости  петли двенадцатиперстной  кишки, «выпрямление»  внутреннего контура нисходящей  части кишки;

2. ограниченное  вдавление на внутреннем  контуре двенадцатиперстной  кишки;

3. заполнение  барием ампулы фатерова  сосочка, а иногда и общего  желчного и вирсунгова  протоков;

4. увеличение  размеров большого сосочка  двенадцатиперстной кишки; 

5. деформация складок  слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Перечисленные  рентгенологические признаки  неспецифичны для хронического  панкреатита и могут выявляться  в случае увеличения размеров  головки при раке поджелудочной  железы. Рак тела pancreas  вызывает смещение или  прорастание нижней горизонтальной  ветви двенадцатиперстной  кишки. Циркулярная инфильтрация  опухолью нарушает функцию  двенадцатиперстной кишки  и может вызвать длительный  дуоденостаз.

Существенные  изменения рентгенологической  картины при раке поджелудочной  железы обнаруживаются  при проведенииангиографии,  позволяющей получить  прямое изображение поджелудочной  железы. Наблюдается нарушение  регулярности сосудистого  рисунка, сужение и неровность  контура и смещение сосудов,  появление вновь образованной  сосудистой сети, задержка  рентгеноконтрастного  вещества в венозной фазе (А. Н. Михайлов).  Спленопортография выявляет  смещение и компрессию  селезеночной вены и ее  блок.

Большой информативностью  при раке поджелудочной  железы и хроническом  панкреатите обладают  эндоскопическая ретроградная  холангиопанкреатография  (ЭРХПГ) и компьютерная  томография органов брюшной  полости.

5.4.3.Рентгенологическое  исследование поджелудочной  железы

Обычное рентгенологическое  исследование органов  брюшной полости, даже  с использованием дополнительных  методик (пневмоперитонеума  или пневморетроперитонеума  — введения газа, соответственно,  в брюшную полость и в  забрюшинную клетчатку)  редко позволяет обнаружить  тень поджелудочной железы.  Исключение составляют  случаи обызвествления  органа, что хорошо выявляется  даже на обзорных рентгеновских  снимках и особенно на  прицельных томограммах.