Гипотермии

При отморожении III степени нарушение кровоснабжения (тромбоз сосудов) приводит к омертвению всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину. Глубина повреждения  выявляется постепенно. В первые дни отмечается омертвение кожи: появляются пузыри, наполненные жидкостью темно-красного и темно-бурого цвета. Вокруг омертвевшего участка развивается воспалительный вал (демаркационная линия). Повреждение глубоких тканей выявляется через 3-5 дней в виде развивающейся влажной гангрены. Ткани совершенно нечувствительны, но больные страдают от мучительных болей.

Общие явления  при данной степени отморожения  выражены сильнее. Интоксикация проявляется  потрясающими ознобами и потами, значительным ухудшением самочувствия, апатией к  окружающему.

Отморожение IV степени  характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе и  кости. При данной глубине поражения  отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и абсолютно нечувствительной. Кожа быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10-17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения некротизировавшейся конечности длительный (1,5-2 мес.), заживление раны очень медленное и вялое.

При отморожении I степени и ограниченных участков тела (нос, уши) согревание можно осуществлять с помощью тепла рук оказывающего первую помощь, грелок. Следует воздержаться от интенсивного растирания и массажа  охлажденной части тела, т.к. при  отморожениях II, III и IV степени это  может привести к травме сосудов, что увеличит опасность их тромбоза и тем самым увеличит глубину  повреждения тканей. 

Патогенез замерзания.

Тяжелые патологические изменения в организме при  замерзании обусловлены нарушением кровообращения, обменных процессов, развитием  циркуляторной гипоксии.

В зависимости  от степени охлаждения выделяют 3 формы:

1) адинамическую (температура тела 35-34 °С) - бледность кожных покровов, жажда, озноб, слабость, затруднение речи, АД умеренно повышено (140/90 мм рт. ст. ), брадикардия (60-64 в минуту);

2) ступорозную (температура 33-29 °С) - спутанное сознание, синюшность, мраморность кожных покровов, снижение АД до 100/60 мм рт. ст., брадикардия (54-38 в минуту), брадипноэ (10-8 в минуту), выраженная адинамия;

3) судорожную (температура тела ниже 29 °С ) - сознание утрачено, появляются судороги, рвота, окоченение тела, резкая бледность и синюшность кожных покровов, АД резко понижено, иногда не определяется, брадикардия до 34- 30 в минуту, дыхание редкое, аритмичное, в дальнейшем происходит нарушение ритма сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. 

Отдельно выделяют имерсионное обморожение (траншейная стопа): поражение стоп при длительном воздействии холода и сырости. Возникает при температуре выше 0 °С. Впервые описана в период 1-й мировой войны 1914—1918 у солдат при длительном пребывании их в сырых траншеях. В лёгких случаях появляются болезненное онемение, отёчность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести — серозно-кровянистые пузыри; при тяжёлой форме — омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие мокрой гангрены.  
 
 
 

Порочные  круги. 

Метаболический  порочный круг: снижение температуры тканей в сочетании с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций. Подавление интенсивности метаболизма сопровождается уменьшением выделения свободной энергии в виде тепла. В результате температура тела ещё более снижается, что дополнительно подавляет интенсивность метаболизма и т.д. 

Сосудистый  порочный круг: нарастающее снижение температуры тела при охлаждении сопровождается расширением артериальных сосудов (по нейромиопаралитическому механизму) кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки. Расширение сосудов кожи и приток к ним тёплой крови от органов и тканей ускоряет процесс потери организмом тепла. В результате температура тела ещё более снижается, ещё в большей мере расширяются сосуды и т.д.

Нервно-мышечный порочный круг: прогрессирующая гипотермия обусловливает снижение возбудимости нервных центров, в том числе контролирующих тонус и сокращение мышц. В результате этого выключается такой мощный механизм теплопродукции как мышечный сократительный термогенез. В результате температура тела интенсивно снижается, что ещё более подавляет нервно-мышечную возбудимость и т.д. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение гипотермии.

Лечение гипотермии зависит от степени снижения температуры  тела и выраженности расстройств  жизнедеятельности организма.

На стадии компенсации  пострадавшие нуждаются главным  образом в прекращении внешнего охлаждения и согревании тела (в  тёплой ванне, грелками, сухой тёплой одеждой, тёплым питьём).

На стадии декомпенсации  гипотермии необходимо проведение интенсивной  комплексной врачебной помощи. Она  базируется на трёх принципах: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.

Этиотропное лечение включает следующие мероприятия:

1. Меры по прекращению действия охлаждающего фактора и согревание организма. Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33-34 °C во избежание развития гипертермического состояния. Последнее вполне вероятно, поскольку у пострадавшего ещё не восстановлена адекватная функция системы теплорегуляции организма.
2. Согревание внутренних органов и тканей (через прямую кишку, желудок, лёгкие) даёт больший эффект.

  Патогенетическое лечение:

1. Восстановление эффективного кровообращения и дыхания. При нарушении дыхания необходимо освободить дыхательные пути (от слизи, запавшего языка) и провести ИВЛ воздухом либо газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода. Если нарушена деятельность сердца, то выполняют его непрямой массаж, а при необходимости - дефибрилляцию.
2. Коррекция кислотно-щелочного равновесия, баланса ионов и жидкости. С этой целью применяют сбалансированные солевые и буферные растворы (например, гидрокарбоната натрия), коллоидные растворы декстрана.
3. Устранение дефицита глюкозы в организме достигают путём введения её растворов разной концентрации в сочетании с инсулином, а также витаминами.
4. При кровопотере переливают кровь, плазму и плазмозаменители.

Симптоматическое  лечение направлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего:

• Применяют средства, предотвращающие отёк мозга, лёгких и других органов.
• Устраняют артериальную гипотензию.
• Нормализуют диурез.
• Устраняют сильную головную боль.
• При наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Оказание  помощи при отморожении: осторожно снимают примерзшую к коже одежду и обувь, накладывают теплоизолирующую ватно-марлевую повязку, способствующую согреванию и восстановлению кровотока. Следует избегать форсированного согревания, так как усиление обменных процессов в тканях не обеспечивается адекватным восстановлением кровообращения. Недопустимо растирать отмороженные участки снегом, тканью, так как это приводит к микротравмам и инфицированию кожи. Пострадавшему дают горячий сладкий чай, кофе, внутривенно переливают растворы, согретые до 37 °С, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, глюкозоновокаиновые смеси), используют также дроперидол, трентал, курантил, никотиновую кислоту. Подкожно вводят до 30 000 ЕД гепарина в течение 1 сут. При отморожениях II-IV степени осуществляют профилактику столбняка.

В позднем  периоде проводят лечение, направленное на устранение гиперкоагуляции, снижение интоксикации, борьбу с инфекцией, повышение иммунной реактивности организма.

Оказание  помощи при замерзании: при отсутствии дыхания необходимо быстро начать искусственную вентиляцию легких, при остановке кровообращения произвести дефибрилляцию и массаж сердца. Необходимо помнить, что при сохраненной сердечной деятельности различные манипуляции (эндотрахеальная интубация, назогастральное зондирование и др.) могут спровоцировать фибрилляцию желудочков сердца. ИВЛ 100% кислородом уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков.

Важно прекратить дальнейшие потери тепла, укутав пострадавшего  одеялом или фольгой, поместить  его в теплое помещение и начать согревание - погружение в ванну  с постепенно нагреваемой (от 36 до 38 °С) водой. Внутривенно вводят теплые растворы (около 37 °С): реополиглюкин, кристаллоиды, натрия бикарбонат, глюкозоновокаиновые смеси, препараты, улучшающие микроциркуляцию, анальгетики, антигистаминные средства, антиаритмические препараты, противоотечные средства (метилпреднизолон и др.). Для снятия судорожного синдрома, озноба применяют натрия оксибутират, седуксен. 

Принципы  профилактики гипотермии.

Профилактика  охлаждения организма включает комплекс мероприятий.

1. Использование сухой тёплой одежды и обуви.
2. Правильная организация труда и отдыха в холодное время года.
3. Организация обогревательных пунктов, обеспечение горячим питанием.
4. Медицинское наблюдение за участниками зимних военных действий, учений, спортивных соревнований.
5. Запрещение приёма алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.
6. Закаливание организма и акклиматизация человека к условиям окружающей среды.

 
 
 
 
 

Медицинская гибернация.

Управляемая гипотермия (медицинская гибернация) - метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью уменьшения интенсивности обмена веществ и функциональной активности тканей, органов и их систем, а также повышения их устойчивости к гипоксии.

Управляемая (искусственная) гипотермия применяется в медицине в двух разновидностях: общей и  местной.

Общая управляемая гипотермия.

Область применения: выполнение хирургических операций в условиях значительного снижения или даже временного прекращения регионарного кровообращения. Это получило название операций на «сухих» органах: сердце, мозге и некоторых других.

Преимущества: существенное возрастание устойчивости и выживаемости клеток и тканей в условиях гипоксии при сниженной температуре. Это даёт возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного функционирования.

Диапазон  температуры: обычно используют гипотермию со снижением ректальной температуры до 30-28 °C. При необходимости длительных манипуляций создают более глубокую гипотермию с использованием аппарата искусственного кровообращения, миорелаксантов, ингибиторов метаболизма и других воздействий.

Локальная управляемая гипотермия.

Локальную управляемую  гипотермию отдельных органов или  тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяют при необходимости  проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций  на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности  ЛС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение.

Данная  тема очень актуальна  особенно для будущего врача, так как  нередко врачи  в своей практике сталкиваются с гипотермическим состоянием и применение охлаждения организма в медицине. Тем более эта тема актуальна в условиях Европейского Севера.

Список  литературы.

1. Анестезиология и реаниматология : под ред. О.А. Долиной. - 4-е изд., перераб. и доп.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Патофизиология: учебник / Литвицкий П.Ф. - 4-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009