Организация сестринского процесса в хирургии

Спинномозговая  пункция требует соблюдения строжайших правил асептики и антисептики. Кожу спины обрабатывают эфиром и этанолом, смазывают спиртовым раствором йода, который затем смывают этиловым спиртом. Пункцию производят обычно (при операциях на органах малого таза и нижних конечностях) между остистыми отростками L_m и L_[V или Ь_ц и Ь_ш. Ориентиром при этом служит остистый отросток IV поясничного позвонка (см. рис. 3.36), расположенный на линии, соединяющей верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Пункция в грудном отделе позвоночного столба требует хороших технических навыков (есть опасность повреждения иглой спинного мозга).

Кожу в месте  пункции с помощью обычной  иглы инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Затем специальной иглой для люмбальной пункции (с мандреном) производят прокол инфильтрированной новокаином кожи и строго по средней линии продвигают иглу между остистыми отростками с небольшим (5—10°) наклоном книзу. При пункции в среднегрудном отделе угол наклона иглы может достигать 50—60°. При этом врач дважды ощущает легкое сопротивление — при прохождении желтой связки и при проколе твердой мозговой оболочки. При ощущении «проваливания» иглы мандрен извлекают, а иглу, слегка вращая, продвигают вперед еще на 2—3 мм до момента поступления из нее прозрачной (в норме) цереброспинальной жидкости. К игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестетика и берут 2—3 мл жидкости. Смешанный с нею анестетик вводят в субдуральное пространство. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают марлевый шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем.

Следует помнить, что существенное значение в профилактике осложнений имеют такие факторы, как положение больного и относительная плотность раствора анестетика.

СА обеспечивает обезболивание всей нижележащей  части тела вследствие блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга. Блокада передних (двигательных) корешков создает условия для временной регионарной миорелакса-ции и потери всех видов чувствительности.

Местные анестетики, применяемые при СА, представлены в табл. 5.2.

Осложнения  СА.

1. Повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространств (чаще венозных сплетений). Если в павильоне иглы появляется кровь, иглу немедленно извлекают. На месте укола после обработки кожи этиловым спиртом лейкопластырем фиксируют стерильный марлевый шарик и повторяют пункцию, вкалывая иглу между другими (выше или ниже) остистыми отростками.

Таблица 5.2. Характеристика местных анестетиков, используемых для СА

2.  Резкое снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон; чаще

наблюдается при анестезии на уровне нижнегрудного, реже - на уровне нижнепоясничных отделов  позвоночника. Для предупреждения резкого  снижения АД необходимо компенсировать гиповолемию еще в дооперацион-ном периоде, а в комбинации средств для премедикации использовать сосудосуживающие препараты (0,5—1 мл 5% раствора эфедрина подкожно, адреналин). В случае развития коллапса необходимо незамедлительно начать инфузионную терапию, включающую противошоковые кровезаменители. Внутривенно вводят сосудосуживающие препараты (эфедрин, норад-реналин, допамин и т.п.) и сердечные гликозиды.

3.  Угнетение дыхания, рвота при распространении анестетика к центрам продолговатого мозга. При нарушении дыхания (угнетение или апноэ) применяют оксигенотерапию, ВВЛ, ИВЛ.

К поздним  осложнениям СА относятся:

1)  гнойный менингит (при нарушении асептики или метастазировании инфекции из септического очага);

2) двигательные параличи и парез нижних конечностей (продолжительностью I до 1,5—2 мес);

3)  парез глазодвигательных нервов, проявляющийся в виде косоглазия (в течение 3—6 мес);

4)  головная боль, явления менингизма, обусловленные раздражением оболочек мозга йодом, занесенным иглой при пункции, применением недостаточно химически чистых анестетиков, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости.

Лечение поздних  осложнений комплексное (антибактериальными, противовоспалительными средствами, витаминами и др.). Больные должны находиться под постоянным наблюдением невропатолога.

Противопоказания  к СА: тяжелая интоксикация, шок, гипотония, гипо-волемия, гнойничковые заболевания кожи спины, заболевания  нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз и т.п.), деформации позвоночника, затрудняющие выполнение люмбальной пункции, резко выраженная гипертензия, общее тяжелое состояние больного (сепсис, кахексия), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

Эпидуральная  анестезия (ЭА) является вариантом проводниковой. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (рис. 5.3, 5.4), и он блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Этот вид анестезии обладает положительными свойствами, присущими СА, но лишен

ее недостатков.

Пункцию с последующей  катетеризацией эпидурального пространства выполняют на любом уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства. Для пункции используют специальные иглы с определенной формой среза и расположением мандрена (типа игл Туохи, Крафорда и др.). Перед пункцией больного укладывают или усаживают в типичном положении, подготавливают катетеры, шприцы с хорошо притертым, но легко скользящим поршнем. Шприц не только необходим для анестезии тканей в месте пункции, но и служит для определения эпидурального пространства.

Чаще применяют срединный способ пункции. По срединной линии, придерживаясь медиальной плоскости, вводят пункционную иглу с мандреном. После того как игла войдет в толщу связок, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. Затем медленно и плавно продвигают иглу, одновременно постоянно надавливая на поршень (см. рис. 5.4). В момент попадания в эпидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, а деформация пузырька воздуха прекращается и резко уменьшается сопротивление, оказываемое жидкости в шприце (признак «потери сопротивления»), появляется возможность легко, при минимальном надавливании на поршень, ввести эту жидкость через иглу. Затем выполняют аспирационную пробу, проверяя, не попала ли игла в венозное сплетение или спинномозговой канал. В первом случае в шприце появляется кровь, во втором - цереброспинальная жидкость.

При парамедиальном способе прокол кожи производят на 1,5-2 см латераль-нее срединной линии, а иглу направляют приблизительно под углом 15-20° к медиальной плоскости так, чтобы наиболее плотные связки между остистыми отростками оставались в стороне. Парамедиальный способ предпочтителен для выполнения пункции в положении больного на боку. Глубина введения иглы варьирует в широких пределах (от 3 до 9,5 см) и зависит от уровня пункции и физических особенностей пациента. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5-2 мл 2% раствора лидокаина). Если по истечении 5 мин сохраняется чувствительность нижних конечностей, живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы (что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии), вводят остальную дозу анестетика — 15—20 мл 2% раствора лидокаина (300-400 мг). У боль-

Рис. 5.3. Схематичное  изображение распила позвоночного столба в горизонтальной плоскости (по Га-шелину).

ных пожилого и  старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30—50% в связи с  сужением эпидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки, Через 20—30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия, которая продолжается от 1 до 1,3 ч (см. табл. 5.5).

Уровень эпидуральной пункции избирают в зависимости от области оперативного вмешательства с учетом сегментарной иннервации органов и тканей (табл. 5.3). Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в табл. 5.4.

Используемые  при ЭА местные анестетики и их фармакологические характеристики представлены в табл. 5.5.

В последние  годы широкое распространение получил метод продленной ЭА. Через иглу (типа Туохи) в эпидуральное пространство на глубину 3—4 см, начиная от павильона иглы, вводят пластиковый катетер, затем иглу извлекают. На месте выхода из пункционного канала под катетер во избежание перегиба под-кладывают марлевый тампон, катетер укладывают паравертебрально, выводят на плечо и на всем протяжении фиксируют на коже лентой лейкопластыря (рис. 5.5). Через катетер периодически вводят раствор анестетика во время операции и после нее (3—5 сут). Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию до 2—3 ч, гипестезию — до 6 ч.

Показания к  этому виду обезболивания несколько шире, чем к СА: ЭА можно применять у больных пожилого и старческого возраста, при заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обменных процессов. Противопоказания практически те же, что и при СА

ЭА опиоидными анальгетиками. Кроме перечисленных выше анестетиков, для ЭА в настоящее время довольно широко используют опиоидные анальгетики- 

Рис. 5.4. Положение  иглы при пункции эпидурального  пространства. 7- анестезия тканей в  месте пункции; 2 -пункционная игла в толще желтой связки (а -воздушный  пузырек деформирован); 3 -пункционная игла в эпидуральном пространстве (б- воздушный пузырек округлый, без деформации). 

Рис.  5.5.  Катетеризация эпидурального пространства (схема). 1- твердая оболочка спинного мозга, оттесненная анестетиком; 2- введение катетера в эпидуральное пространство.

Таблица 5.3. Уровень  пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства