Организация сестринского процесса в хирургии

IV этап сестринского процесса включает выполнение намеченных действий. Этот- этап предусматривает меры, которые предпринимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения и реабилитации пациента. В зависимости от нужд пациента выделяют три категории сестринского вмешательства: зависимое, независимое и взаимозависимое. Зависимое вмешательство осуществляется на основании предписания врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями без прямого требования со стороны врача: например, обучение пациента гигиеническим навыкам, правильное чередование сна и бодрствования и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. К ним можно отнести действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: специалиста по ЛФК, физиотерапевта, диетолога. Перед выполнением сестринских вмешательств необходимо не только ознакомить с ними пациента, но и объяснить ему их цель. Реализация сестринского вмешательства требует координации действий медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их намерения и возможности.

На V этапе оценивается эффективность сестринских вмешательств, при которых медсестра отмечает положительные и нежелательные результаты, побочные эффекты, осложнения и выявляет их причины. Источниками и критериями оценки сестринского ухода являются; ответная реакция пациента на сестринское вмешательство, оценка степени достижения поставленных целей, оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента, активный поиск и оценка новых проблем пациента. При необходимости план сестринских мероприятий анализируется, его реализация приостанавливается или он изменяется. Если намеченные цели не достигаются, то проведенные анализы и оценка позволяет выявить факторы, препятствующие достижению цели. Если конечный результат сестринского ухода приводит к неудаче, то он вновь тщательно, шаг за шагом, анализуруется с целью выявления ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Основания для изменения плана: цель достигнута, и проблема снята, цель не достигнута, цель достигнута не полностью, возникла новая проблема и прежняя проблема перестала быть актуальной. 
 

Местная анестезия.

Существуют различные  виды местной анестезии: терминальная (поверхностная), инфильтрационная, проводниковая. К последней можно отнести спинальную, эпи-дуральную, каудальную (сакральную) и др.

Показания. Под  местной анестезией выполняют небольшие по объему и продолжительности операции в стационаре и поликлинике. Кроме того, местная анестезия применяется у лиц с противопоказаниями к наркозу, при различных манипуляциях, выполняемых при отсутствии врача-анестезиолога, а также в военно-полевых условиях,

Противопоказания. Местную анестезию не следует проводить больным с непереносимостью местных анестезирующих средств, при психических заболеваниях, пси-

хомоторном возбуждении, в раннем детском возрасте, при  I

наличии рубцовых тканей в зоне инфильтрации анестетика, нарушении функции внешнего дыхания (когда необходима ИВЛ), операциях, требующих миорелаксации, категорическом отказе больного от операции под местной анестезией. Наиболее часто применяемые местные анестетики указаны в табл. 5.1.

Перед предстоящей  операцией проводят психологическую подготовку больного, разъясняют характер ощущений во время операции под местной анестезией. Медикаментозная премедикация включает инъекции промедола, атропина сульфата, антигистаминных средств (димедрол, супрастин, тавегил и др.) и малых транквилизаторов (седуксен, реланиум и др.).

5.1. ТЕРМИНАЛЬНАЯ  (ПОВЕРХНОСТНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная анестезия достигается обработкой поверхности тканей или слизистых оболочек анестезирующим веществом (смазывание тампоном или аэрозольное орошение) с последующей блокадой ноцицептивных рецепторов. Этот вид анестезии довольно широко распространен в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при Таблица 5.1.  Препараты,  применяемые для местной анестезии.

эндоскопических исследованиях. Анестезирующие вещества применяют в высоких концентрациях: новокаин- 5-10%, дикаин- 1-3%, совкаин- 1%.

5.2. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ  ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ

Наиболее широко применяют 0,25—0,5% раствор новокаина. Инфильтрацию проводят, начиная с  кожи, в глубину послойно. При этом анестетиком пропитываются все ткани операционного поля.

Тонкой иглой  под острым углом прокалывают  кожу и под давлением поршня шприца вводят раствор новокаина до образования  желвака, имеющего вид «лимонной корочки». Такую корочку создают на всём протяжении кожного разреза. Через анестезированную таким образом кожу иглу продвигают в подкожную жировую клетчатку, пропитывая ее на всём протяжении предполагаемого разреза. Затем, используя иглу большего диаметра, послойно инфильтрируют глубже расположенные слои тканей.

В зависимости  от размеров операционного поля инфильтрацию раствором новокаина осуществляют в виде ромба или квадрата (пропитывая боковые стороны операционного поля). Тугая инфильтрация мягких тканей раствором анестетика обеспечивает не только обезболивание, но и гидравлическую препаровку тканей, что позволяет тупо выделять мышцы, сосуды, избегать повреждения нервных стволов. В дальнейшем техника анестезии зависит от области вмешательства и вида операции. Например, при операциях на органах брюшной полости новокаином инфильтрируют париетальную брюшину, брыжейку кишечника и другие рефлексогенные зоны. При операциях на конечностях выполняют футлярную анестезию с учетом фасциальной структуры мышц конечностей. Футлярную анестезию в комбинации с инфильтрацией мышечного массива с успехом используют при ампутации конечностей.

Местную инфильтрациощю анестезию наиболее часто применяют  при аппендэктомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы  удалении небольших  доброкачественных опухолей и др. 

5.3. ПРОВОДНИКОВАЯ (РЕГИОНАРНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

В основе метода лежит блокада проведения болевого импульса по нервном) стволу на протяжении с помощью концентрированных  анестезирующих растворов (1—2% раствор новокаина, 2—5% раствор лидокаина, 1-2% раствор тримека-ина).

Техника анестезии  требует хорошего знания топографии нервных стволов» сосудов. Во избежание  пункции сосудов иглу подводят к  нервному стволу без шприца. Ощущение больным острой боли, напоминающей удар током, свидетельствует о прикосновении острия иглы к нервному стволу и служит основанием для введения анестезирующего вещества. При эндоневральном (что менее желательно) введении анестетика адекватная анестезия наступает через 2-5 мин, при периневральном — через 5—15 мин.

В зависимости от области анестезии различают проводниковую анестезию по Лукашевичу—Оберсту (на пальцах), межреберную блокаду, анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу, сакральную анестезию и т.д.

В комплексной  интенсивной терапии применяют  различные блокады: шейную вагосимпатическую, паранефральную, футлярные блокады на конечностях, блокаду по Школьникову при переломах костей таза и др. Наиболее часто в отделениях анестезиологии и реаниматологии выполняют шейную вагосимпатическую и паранефральную блокады.

5.4.  ШЕЙНАЯ  ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ  БЛОКАДА

Шейную вагосимпатическую  блокаду применяют для профилактики и лечения плевропульмонального шока, болевого синдрома при травме грудной клетки, в качестве компонента комбинированной анестезии. Больного укладывают на спину с валиком под шеей, голову поворачивают в сторону, противоположную пункции, руку на стороне блокады укладывают вдоль туловища. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на ее середине, выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной, анестезируют кожу новокаином. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте анестезии, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и расположенные под ней сосуды. Длинную иглу, надетую на шприц с новокаином, продвигают кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически вводят новокаин по ходу иглы, а также оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. При односторон 

. Положение иглы  при шейной вагосимпатической  блокаде по А.В.Вишневскому.

ней блокаде  вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. В случае необходимости осуществляют двустороннюю блокаду. Признаком правильно  проведенной блокады служит появление через несколько минут симптома Горнера - расширение зрачка на стороне блокады.

5.5. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ  БЛОКАДА

Применяется как  компонент интенсивной терапии  при парезе кишечника, гемотрансфузионном шоке, при комбинированной анестезии (операции на органах поясничной области и забрюшинного пространства). Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясницей. Ногу, расположенную сверху, вытягивают, другую ногу сгибают в коленном суставе. Производят местную анестезию кожи, иглу длиной 10—12 см вкалывают в точке, образованной пересечением XII ребра и длинной мышцы спины, отступая от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности тела, по ходу иглы вводят новокаин. Ощущение прокола поясничной фасции свидетельствует о том, что игла находится в паранефральной клетчатке. При тракции поршня шприца убеждаются в отсутствии крови. На правильность расположения иглы указывают свободное введение новокаина (всего вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны) и отсутствие его вытекания из иглы. Раствор новокаина распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное, солнечное сплетения и чревные нервы. Осложнения местной анестезии.

1. Индивидуальная непереносимость анестетика, проявляющаяся в виде аллергической реакции немедленного типа (кожная сыпь, зуд, ларинго-бронхоспазм) вплоть до анафилактического шока. В этом случае применяют кортикостероиды, антигистаминные средства, препараты кальция, симптоматические средства (внутривенные инфузии растворов, оксигено-терапию, ВВЛ, ИВЛ и др.).

Рис.  5.2.

Положение иглы при паранефральной блокаде (а, б).

2. Передозировка новокаина, при которой наблюдаются тошнота, рвота, психомоторное возбуждение (в тяжелых случаях — судорожный синдром, коллапс), а также дикаина, когда могут внезапно возникнуть обморочное состояние (спазм сосудов мозга), психомоторное возбуждение. Иногда больные отмечают головную боль, головокружение, дезориентацию. При этом наблюдаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД и температуры тела. Следует придать больному положение Тренделен-бурга и дать вдохнуть 3—5 капель нашатырного спирта, амилнитрита, снять возбуждение внутривенным введением барбитуратов (гексенал, тиопентал-натрий), начать ингаляцию кислорода. При коллапсе немедленно проводят инфузионную терапию с добавлением вазопрессоров, кортикостероидов. При тяжелых осложнениях больных переводят в отделение реанимации для дальнейшей интенсивной терапии. Разновидностями проводниковой анестезии являются спинальная и эпиду-ральная.

5.6. СПИНАЛЬНАЯ  (СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Спинальную анестезию (СА) осуществляют путем введения анестетика в суб-арахноидальное пространство спинномозгового канала.

Ее выполняют  в основном при операциях на органах  брюшной полости, малого таза, а также на нижних конечностях. Анестетик при этом вводят в спинно- 

мозговой канал  на уровне от L, до L_IV с учетом его концентрации, удельного веса по отношению к ликвору, а также предполагаемого положения тела больного (горизонтальное, Фовлера, Тренделенбурга).

С целью достижения анестезии в спинномозговой канал  вводят 3 мл 2% раствора лидокаина или 2,5—3,5 мл 0,5% раствора бупивакаина.

Для спинномозговой пункции применяют специальные  иглы с мандреном, шприц с делениями  до десятых долей миллиметра. Положение  больного — сидя или лежа на боку (на жесткой основе) при максимальном сгибании позвоночника («голова к коленям»), что обеспечивает расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции.