Периодонтит

• яркая выраженность всех признаков воспаления;
• нарастающая подвижность больного зуба;
• уменьшение болевого синдрома;
• сглаженность переходной складки;
• увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;
• флюктуация при пальпации по переходной складке;
• асимметрия лица за счёт отёка мягких тканей.

7. Острый верхушечный  периодонтит в стадии интоксикации  дифференцируют с острым верхушечным  периодонтитом в стадии экссудации (см. выше). 
8. Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локальными формами пародонтита, для которого характерны:

• наличие зубо-десневого кармана;
• гноетечение из десневого желобка;
• кровоточивость при прикосновении к десне;
• ЭОД – 2-6 мкА;
• на контрольной рентгенограмме – изменения в виде резорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.

 
 
 
 

Хронические формы  верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним  кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом  в фазе купирования процесса.

1. Сравнение  хронических форм верхушечного  периодонтита друг с другом:

Общее:

• бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;
• изменение цвета коронки зуба;
• слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза;
• увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации;
• наличие свищевого хода при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите.

Различия:

• рентгенологическая картина:
• деформация периодонтальной щели в виде расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;
• очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечёткими границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем периодонтите;
• небольшой очаг (до 0,5 см) разряжение костной ткани с чёткими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном периодонтите;

2. Хронические  формы верхушечного периодонтита  дифференцируют со среднем кариесом, особенно в тех случаях, когда  отсутствуют чёткие клинические  признаки, характерные для него:

Для среднего кариеса  характерны:

• кратковременная болезненность при зондировании и обработке кариозной полости по эмалево-дентинной границе;
• болевая реакция на температурные раздражители;
• отсутствие признаков дисколорита эмали; (1)
• отсутствие чувства тяжести в зубе;
• ЭОД – 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике важным является определение  электровозбудимости пульпы, которая  при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя  факт здоровой пульпы зуба.

3. Дифференцируют  хронический верхушечный периодонтит  с хроническим гангренозным пульпитом:

Общее:

• наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;
• зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненное;
• сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;
• сходство рентгенологических данных хронического гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.

Различия:

• глубокое зондирование,  опрелеляемое путём введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротическом пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите;
• ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангренозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА при хроническом верхушечном периодонтите. 
  Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД.

 

Лечение.

Объектом вмешательства  при лечении верхушечного периодонтита являются корневой канал с его  многочисленными разветвлениями, дентинные  канальцы с обильной микрофлорой, а  также ткань периодонта, находящаяся  в состоянии острого или хронического воспаления.

Лечение острого верхушечного периодонтита.

1) лечение в стадии интоксикации (производится в одно посещение):

• обезболивание (современные высокоэффективные анестетики – 4% ультракаин, 4% альфакаин, 4% раствор септонеста, 2% раствор лидокаина и др. 
  Для усиления обезболивающего эффекта и продления действия анестетика можно добавить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10-15 мл анестетика). Но надо помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста
• удаление повязки или старой пломбы, препарирование кариозной полости; - раскрытие полости зуба (создание широкого и удобного доступа инструмента к полости зуба и устью корневого канала)
• расширение устья корневого канала
• эвакуация распада пульпы из корневого канала (работу всеми эндодонтическими инструментами следует проводить поэтапно, пристеночно и вполоборота)
• медикаментозная обработка корневого канала (соответствующими антидотами, нераздражающими антисептиками, подогретыми до 40, 3% раствор гипохлорида натрия, 0,02% раствор фурацилина, 0,1 % раствор димексида, 0,06% раствор хлоргексидина биглюконата. 
  После медикаментозной обработки корневой канал обезжиривают и высушивают сухими стерильными турундами на корневой игле или бумажными пинами соответствующего размера.
• пломбирование корневого канала (завершение процедуры - рентгенологический контроль);
• наложение постоянной пломбы.

2) лечение в фазе экссудации (проводится в два посещения):

В первое посещение проводят с обезболиванием препарирование кариозной полости или трепанацию коронки зуба турбинным наконечником, раскрытие полости зуба, расширение устья корневого канала, удаление распада пульпы из корневого канала и раскрытие верхушечного отверстия. Критерием контроля раскрытия верхушечного отверстия служит появление экссудата в просвете корневого канала. С первого посещения зуб оставляем открытым, больного предупредить о том, что необходимо перед едой в зуб ввести маленький ватный тампон, а после приёма пищи ватный тампон удалить из кариозной полости и полость рта прополоскать водой. Если верхушечный периодонтит осложняется периоститом, отмечается гиперемия и отёк слизистой оболочки, болезненная пальпация и сглаженность переходной складки в области больного зуба, повышение температуры тела, изменение формулы крови, то назначают курс антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизирующие препараты. В это же время выполняют разрез по переходной складке, с рассечением надкостницы, рану дренируют.

Во второе посещение  осуществляют сбор анамнеза (болел  ли зуб, возникала ли боль при пережёвывании  пищи), после чего оценивают объективный  статус: состояние слизистой оболочки, окружающим больной зуб, лимфатических узлов, данные перкуссии, наличие или отсутствие экссудата в корневом канале. 
При отсутствии жалоб и удовлетворительном общем и местном состоянии больного приступают к инструментальной обработке корневого канала. Далее – медикаментозная обработка корневого канала: применяют растворы протеолитических ферментов, антисептики, препараты ЭДТА.

Затем обезжиривают, высушивают, пломбируют, делают контрольное  рентгенографическое исследование пломбированного корневого канала, ставится постоянная пломба.

Лечение хронических форм верхушечного периодонтита

Цель – исключить  корневой канал как источник воспаления периодонта и активно воздействовать на деструктивные процессы в околоверхушечных тканях. 
Лечение любых форм хронического верхушечного периодонтита показано в одно посещение:

• препарирование кариозной полости с соблюдением всех правил и этапов;
• раскрытие полости зуба;
• расширение устья корневого канала и создание хорошего доступа к нему;
• удаление некротических масс под антисептической ванночкой с использованием всего ассортимента эндодонтического инструментария.
• Обезжиривание и обезвоживание стенок корневого канала: с этой целью современная стоматология рекомендует использовать препараты, содержащие этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА): Netispad, Styptic, Largal ultra.
• Пломбирование корневого канала до физиологического апекса с последующей рентгенографией, констатирующее качество обтурации корневого канала. Показано пломбирование корневого канала твердеющими пастами и гуттаперчей. Первую порцию пломбировочного материала вносят в корневой канал на кончике иглы Миллера и подводят под давлением к верхушке корня зуба с помощью ватной турунды, что позволяет качественно обтурировать апекс; вторую порцию – на каналонаполнителе типа Lentulo.
• Наложение постоянной пломбы. 
  Пациенты с деструктивными формами верхушечного периодонтита ставятся на диспансерный учёт. Повторное клинико-рентгенологическое исследование проводят спустя 3, 6, 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев больной не предъявляет жалоб, а на рентгенограмме в области верхушки корня не обнаруживается патологические изменения, то дальнейшее наблюдение не требуется, пациент снимается с диспансерного учёта. Если же через 12 месяцев, даже при отсутствии жалоб больного, рентгенологически определяется деструкция околоверхушечных тканей, требуется повторное лечение – удаление корневой пломбы, медикаментозная обработка и механическая обработка корневых каналов с последующим их пломбированием.

Определение длины корневого  канала. 
Рабочей длиной называется расстояние от устья корневого канала 
(зафиксированного стоппером) до физиологической верхушки, которая никогда не совпадает с анатомической. Реальная разница между анатомической длиной канала и рабочей длиной (физиологический апекс) составляет примерно 1-2 мм. После того, как сформирован достаточный доступ к каналам и зуб изолирован от слюны и окружающих тканей, необходимо определить длину корневого канала (рабочую длину). 
Цель этой операции – обозначить длину канала с тем, чтобы все инструменты находились только в его пределах, не выступая за верхушку. Рабочую длину подтверждают рентгенологически или с помощью аппарата Formatron 4. 
Используют также апекс-локаторы. 

Эндодонтический инструментарий.

Существует много  критериев оценки инструмента: длина, гибкость, форма рабочей части, назначение.

По назначению инструменты делятся на 6 групп:

1. Для расширения  устья канала.

  Дриль «Gates Glidden», «Largo», « Orfice Opener»)

  15-19 мм длина  рабочей части – для расширения  устья и верхней трети корневого  канала.

2. Для прохождения  корневого канала.

  Дрили –  «Reamer» - гибкость, высокая режущая  способность грани.

• K-Reamer (дриль Керра) – 20 размеров;
• K - Flexoreamer - 6 размеров;
• K - Flexoreamer golden medium – промежуточный;
• K –Reamer forside - тонкие (18 размеров);

3. Для расширения  корневого канала.

4. Для определения  размера корневого канала.

5. Для удаления  содержимого корневого канала.

6. Для пломбирования  корневого канала.

Цветовая маркировка ручки инструмента отражает его  принадлежность к определенному  размеру.

Цифровая маркировка отражает величину диаметра верхушки инструмента. 

Геометрические  фигуры маркируют принадлежность к  определенной группе инструментов:

Δ - Reamer

◊  - K-File

Ο  - Hedstrem file 

Хирургические методы лечения

Гемисекция  корня зуба - отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему частью зуба. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Последняя методика более травматична, не обеспечивает хорошего обзора операционного поля и поэтому применяется редко.