Ведомственный контроль в здравоохранении

- заключают  договоры на выполнение медицинских  экспертиз качества с компетентными  организациями и специалистами; 

- участвуют  в лицензировании и аккредитации  лечебно-профилактических учреждений  и физических лиц; 

- обращаются  в ЛАК с заявлением о приостановлении  или прекращении действия лицензии;

- перезаключают  договоры на предоставление лечебно-профилактическими  учреждениями медицинских услуг  по медицинскому страхованию.

3. Страхователь - осуществляет:

- контроль  за соблюдением условий договора  медицинского страхования; 

- получает  необходимую информацию об имеющихся  на территории организациях, наделенных  правами осуществления экспертизы качества медицинской помощи;

- получает  от страховщика информацию о  состоянии медицинской помощи  застрахованных и мер по ее  совершенствованию; 

- доводит  до сведения застрахованных граждан  результаты экспертной оценки  качества медицинской помощи  и мер по ее улучшению; 

- перезаключает  договоры медицинского страхования  в случаях выявленных нарушений  при оказании медицинской помощи.

4. Профессиональные  медицинские ассоциации - их функции:

- организуют  экспертизы качества медицинской  помощи, участвуют в разработке  стандартов качеств медицинской  помощи, программ и критериев  подготовки и повышения квалификации  медицинских кадров;

- участвуют  в формировании реестров экспертов  и работе комиссий по аттестации  медицинских работников, аккредитации  и лицензировании, квалификационных  комиссиях.

5. Комитет  общества по защите прав потребителей:

- изучает  общественное мнение о качестве  оказываемой медицинской помощи;

- информирует  субъектов вневедомственного контроля  о качестве оказания медицинской  помощи и органы управления  здравоохранением о дефектах  в оказании медицинских услуг,  защищает права пациентов путем  отстаивания их интересов в  административных и судебных  органах.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО  КОНТРОЛЯ

Проводится  в виде: предупредительного контроля, контроля результата и планового  контроля.

1. Предупредительного контроля - осуществляется лицензионно- аккредитационной комиссией (ЛАК) перед проведением лицензирования медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение соответствия медицинского учреждения или физического лица заявленные видам медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. При этом оцениваются:

- Структура  медицинского учреждения: организация  работы структурных подразделений;  организация работы персонала  и их квалификации; материально-техническое  обеспечение;

- Качество лечебно-диагностического процесса: организация обследования, лечения и ухода за больными, объема взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; качество ведения медицинской документации; исходы и результаты лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов оснащения, стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных формах заболеваний и др.

2. Контроль результата - осуществляют субъекты вневедомственного контроля (штатные эксперты, а также внештатные эксперты, допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке). Целью данного контроля является: оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. При этом оценивается:

- медицинская  эффективность услуги - степень достижения  поставленной цели. Медицинская  эффективность тем выше, чем ближе  медицинский работник по результатам  лечения приближается к критериям  и параметрам результативности  лечения, заложенной в стандарте  для данной патологии;

- экономическая  эффективность - оценивается на  основе экономического стандарта,  характеризующего максимально допустимые  затраты на лечение типичного  случая для каждой нозологии.  Если при выполнении лечебно-диагностического  процесса и достижении при  этом максимально возможной, для  данного случая, медицинской эффективности  затраты не превышают максимальной  границы нормы, то следует считать  экономическую эффективность! достигнутой.

3. Плановый контроль качества медицинской помощи - в данном случае осуществляется страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений (проводится не реже 1 раза в год), который доводится до сведения последних. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении разными страховыми медицинскими организациями, желательно, чтобы была организация скоординированной работы со стороны субъектов вневедомственного контроля.

Спорные вопросы, возникающие у сторон по финансово-экономическим вопросам, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Положение о лицах, осуществляющих вневедомственный контроль

Вневедомственный  контроль осуществляется следующими лицами:

A. Внештатным  медицинским экспертом, который  должен иметь высшее медицинское  образование, подготовку по врачебной  специальности и иметь стаж  работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную  категорию или ученую степень,  пройти специальную подготовку  по экспертизе и получить лицензию  на право осуществления экспертной  деятельности.

К вопросу об организации  его работы:

- Эксперт работает (на договорной основе) с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

- Время  работы эксперта по договору  согласуется организацией, заключившей  договор с экспертом, с администрацией  учреждения по основному месту  работы эксперта.

- При  необходимости на время проведения  экспертизы эксперт освобождается  от основной работы на основании  приказа руководителя учреждения  по запросу организации, привлекающей  эксперта к проведению экспертизы.

- Эксперт  может проводить экспертизу только  по своей основной медицинской специальности.

- Эксперт имеет право отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

- Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

- Эксперт  не имеет права осуществлять  экспертизу в медицинских учреждениях,  с которыми находится в трудовых  или договорных отношениях, и  участвовать в разборе экспертных  случаев, когда пациентом является  его родственник или больной,  в лечении которого эксперт  принимал участие.

- По  окончании проведения экспертизы  эксперт представляет «Акт экспертного  контроля» в срок согласно  договору.

- Лечебно-профилактическое  учреждение обязано обеспечить  эксперту свободное ознакомление  с деятельностью учреждения, связанное  с исполнением условий договора.

- Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

Таким образом, основной задачей внештатного медицинского эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

B. Экспертом  страховой медицинской компании. Данный специалист должен иметь  высшее медицинское образование,  стаж работы по врачебной специальности  5 лет, специализацию по организации  здравоохранения и социальной  гигиене, пройти подготовку по  экспертизе. Он является штатным  сотрудником страховой медицинской  компании.

Основными функциями этого эксперта являются:

1) Выявление  дефектов в процессе оказания  медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные  исходы заболеваний, связанные  с недостатками в проведении  медицинских мероприятий; 

- жалобы  пациентов или страхователей  на низкое качество и культуру  оказания медицинской помощи;

- несоответствие  предъявленных счетов на оплату  медицинских территориальным медико-экономическим  стандартам или включение в  счет медицинских услуг, не  входящих в территориальную программу  ОМС;

- наличие  многочисленных дефектов в оказании  помощи застрахованным людям  - отдельными специалистами, подразделениями,  учреждениями.

2) Обоснование  необходимости экспертной оценки (проведение ведомственной медицинской  экспертизы) в соответствии с  выявленными дефектами, четкая  формулировка целей и задач  предстоящей экспертизы и согласование  ее с руководством ЛПУ.

3) Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4) Оценка  результатов ведомственной и  дополнительной медицинской экспертизы. Эксперт обязан организовывать  проведение экспертизы и осуществлять  контроль экспертной работы, проводимой  внештатными медицинскими экспертами, на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории.

5) Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6) Подготовка  по результатам экспертизы предложений  руководству страховой медицинской  организации по применению штрафных  санкций к медицинскому учреждению.

Таким образом, основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Контроль  и надзор за качеством  медицинской помощи на федеральном уровне

В послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ от 2004 года были определены основные цели предстоящей модернизации здравоохранения: Увеличение доступности и улучшение качества медицинской помощи (КМП) населению.

В этом же году была создана  Федеральная служба по надзору в сфере  здравоохранения  и социального  развития (Росздравнадзор, Служба) - федеральный орган исполнительной власти, функции которой определены постановлением Правительства РФ от 06.04.04 № 155 "Вопросы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития".

В основные функции Росздравнадзора и его территориальных управлений (по субъектам Российской Федерации) входят:

Контрольная функция - получение необходимой  информации о состоянии КМП и  эффективности мероприятий по его  непрерывному улучшению, а также  последующее принятие корректирующих управленческих решений.

Надзор  за качеством оказываемой гражданам  России медицинской помощи - определение  соответствия разработанных решений  современному уровню развития медицинской  науки и практики, принципам управления качеством и оценка полноты и  эффективности их реализации.