Винирные покрытия

 

Методика  препарирования зуба под винирное покрытие. Сначала обозначают границы будущей реставрации. Для этого малым шаровидным бором на эмали наносят желобки глубиной не более 0,5 мм. В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространяют на контактные поверхности, но не доводят их до контактных пунктов.

При отсутствии интенсивного окрашивания твердых тканей зуба пришеечную границу винира можно на 1 мм не доводить до десневого края. Если изменен цвет зуба, границу проводят у десневого края или располагают на 0,5—1,0 мм под десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба.

Специальным маркерным  бором наносят горизонтальные насечки в пришеечной области глубиной 0,3 мм, в экваторной — 0,5—0,6 мм, в области режущего края — 0,8 мм.

После обозначения периферических контуров облицовки эмаль с губной поверхности зуба сошлифовывают на 0,3—0,5—0,8 мм пулевидным или удлиненным цилиндрическим и коническим бором (на глубину маркерных насечек) до ровной поверхности. При этой процедуре учитывают степень кривизны коронки. Истончают эмаль, начиная с пришеечной области, далее переходят на экваторную и заканчивают областью режущего края.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Препарирование режущего края зависит от вида прикуса, размеров дефекта, а также от степени истончения эмали. При этом возможны разные варианты:

косой скос режущего края глубиной от 0,5 до 1 мм (обычно применяют при истонченной эмали в этой области);

окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба;

окончатое препарирование с полукруглым уступом, заходящим на режущий край зуба;

истончение режущего края зуба;

препарирование с перекрытием  режущего края зуба (при этом сошлифовывают  примерно 0,5 мм режущего края с переходом  на нёбную поверхность; для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяют окклюзионные контакты и «режущий путь»); этот вид препарирования применяют в случае необходимости удлинить зуб либо покрыть часть его нёбной поверхности при дефектах IV класса и при наличии фасеток стертости.

Затем края и поверхность  сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальная — тонким бором («жало москита»).

Приводим второй вариант подготовки зуба под винир.

1. При помощи цилиндрического бора больших размеров с закругленным концом выполняются три неглубокие вертикальные направляющие насечки на вестибулярной поверхности зуба, начиная от режущего края и на 1/2 высоты коронки зуба примерно до экватора.
2. Сделанные насечки (борозды) продлевают в вертикальном направлении на часть коронки, прилежащей к десневому краю. Причем дно этих направляющих борозд должно сохранять строгую параллельность с вестибулярной поверхностью зуба как на площади, прилежащей к режущему краю, так на и придесневой части, т. е. 1/2 длины насечки лежит под некоторым углом к другой ее половине.

3. Наводящие насечки препарируются на глубину -0,5 мм, затем соединяются с использованием длинного бора цилиндрической формы.

4. Перемещением бора в мезиодистальном направлении создается легкая выпуклость поверхности в области экватора. Дальнейшим препарированием вестибулярная поверхность истончается на 0,75—1,50 мм в зависимости от требующейся конструкции и состояния подлежащих тканей.

5. При помощи кончика длинного конусовидного бора формируется желобок вдоль десневого края глубиной примерно 0,5 мм. Чтобы избежать проникновения в десневую борозду и травмирования ее внутренней стенки, десну осторожно отодвигают, предохраняя ее пластиковым инструментом на протяжении всего времени данного этапа работы.

6. Удерживая длинный цилиндрический бор параллельно вертикальной оси зуба, необходимо отпрепарировать вестибулярную поверхность в проксимальные стороны настолько, чтобы скрыть край винира. Особенности формирования проксимальной стенки связаны с эстетическими и функциональными свойствами зуба.

 

7. Завершается препарирование обработкой режущего края (методика описана выше).
8. Края и поверхность «ложа» винира сглаживаются мелкозернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды.
9. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальные — тонким бором («жало москита»).

В тех случаях, когда в придесневой области сохраняется ин-тактная непигментированная эмаль, вестибулярную поверхность зуба препарируют, отступая 1 мм от десневого края без выхода на проксимальные поверхности.

По окончании препарирования зуб тщательно промывают струей воды, просушивают обезжиренным воздухом.

На протяжении всего  периода выполнения манипуляций  по созданию винира чистота и сухость оперативной области обеспечиваются постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, коффердамом, качественными валиками, струей обезжиренной воды и воздуха.

 

Формирование  винирного покрытия. Если в результате препарирования формируется полость вблизи пульпы, например при сочетании пигментации с кариесом, то примерно 80% площади обнаженного дентина занимают просветы дентинных трубочек, заполненных ликвором и содержащих отростки живых клеток-одонтобластов. В этих случаях показано покрытие дна полости в области проекции пульпы тонким слоем препарата, содержащего гидроокись кальция. Такая лечебная прокладка способствует предохранению пульпы от вредных воздействий, в первую очередь микроорганизмов и их токсинов. На вскрытую пульпу наложение лечебной пасты с высоким содержанием гидроокиси кальция является обязательным.

В качестве примера можно  привести следующие кальцийсодержащие прокладки: Calcicur, содержащую 40% гидроокиси кальция и применяемую для прямого покрытия обнаженной пульпы; Calcimol (химического отверждения), содержащую 26% препарата кальция и используемую для непрямого покрытия; Calcimol LC — фотоотверждаемый материал, содержащий 5% гидроокиси кальция, который может использоваться под постоянную пломбу.

Наложение лечебной прокладки  должно предшествовать кислотному воздействию на эмаль, однако следует избегать попадания на нее геля для травления.

Следующий этап — кислотное травление эмали — предусматривается в каждой адгезивной системе. Обоснованность данного этапа лечения заключается в том, что под влиянием кислоты неравномерно разрушаются эмалевые призмы, формируя микрошероховатость поверхности зуба. Последняя обеспечивает сцепление с композитом. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки или создает впадины на месте головок призм, обеспечивая тем самым более глубокое проникновение пломбировочного материала в ткани и улучшение его адгезии (рис. 98). Кислотный гель воздействует 30 секунд, а затем травящий состав забирается отсосом, остатки смываются струей воды в течение 15—60 секунд. Это обеспечивает унос с поверхности зуба не только кислоты, но и продуктов ее взаимодействия с эмалью — нерастворимых солей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Последующее высушивание  эмали осуществляется струей воздуха (15—20 секунд). Контакт со слюной недопустим во избежание появления на протравленной поверхности эмали органической пленки, ухудшающей прилипание пломбировочного материала.

Обнаженный дентин необходимо обрабатывать в соответствии с требованиями техники влажного бондинга.

 

 

Адгезивные  системы

Важнейшим этапом создания восстановительной конструкции является использование адгезивных систем.

Приводим терминологию, характеризующую данный этап работы (см. таблицу).

 

Термин	Русский эквивалент	Пояснение
Smear layer	Смазанный слой	Разрушенный слой эмали  и дентина после препарирования
Etch Total etch	Кислотное травление Тотальное  травление	Обработка эмали кислотой, обязательно смывается водой Эмаль + дентин
Condition	Кондиционирование (подготовка)	Обработка смазанного слоя кислотой, которая не всегда смывается
Cleaner	Очиститель	Слабая кислота, ЭДТА (смывается водой)
Primer	Праймер, грунтовка	Специальный состав, не удаляемый с поверхности дентина
Adhesive Adhesive bond Denthesive	Адгезив Адгезив-бонд Дентгезив	Специальный состав, улучшающий связь композита: с эмалью с дентином

 

Для улучшения связи  между эмалью и композитом, который  представляет собой достаточно густую массу — пасту, должен находится текучий материал, причем он может быть гидрофобным, поскольку эмаль высушивается без нарушения физиологических процессов в зубе. Эти рассуждения и служат предпосылкой для создания эмалевых адгезив-бондов.

На этапе кислотного травления эмалевого края создается  выраженный микрорельеф поверхности. Ненаполненный композит (гидрофобный, поэтому требующий тщательного высушивания эмали) наносится на поверхность и заполняет микрошероховатости, которые многократно увеличивают площадь контакта композита и эмали. Будучи по основному составу близким к пломбировочному материалу, эмалевый адгезив-бонд обеспечивает высокую и однородную силу сцепления композита и эмали по всей контактирующей поверхности.

Проблема адгезив-бонда для дентина заключается в необходимости совместить гидрофобный композит с влажным дентином. Высушивание последнего и невозможно, поскольку центробежный ток ликвора поддерживает высокую влажность, и нецелесообразно, так как пересушивание дентина вначале приведет к гиперестезии, а затем к развитию повреждений в пульпе.

В таком случае оптимальным является использование  материалов, имеющих амфифильные характеристики (одновременно они должны быть и гидрофильны, и гидрофобны). Поскольку на поверхности отпрепарированного дентина имеется инфицированный и поврежденный так называемый смазанный слой, желательна также антисептическая и протравливающая обработка данной площади. Таким образом, в идеале требуется солидный набор средств, подготавливающих эмаль и дентин к пломбированию композитом. Перечислим весь потенциально необходимый ассортимент:

1. кислотный гель для травления эмали (наиболее часто 30%-ные фосфорные кислоты);
2. очиститель поверхности дентина (слабая кислота, чаще всего ЭДТА, малеиновая, фосфорная);

 

3. праймер для дентина (грунтовка, первичная обработка, покрытие — изолирование влажной поверхности);
4. адгезив-бонд для дентина — связующее для праймера (вернее, обработанного им слоя дентина) и адгезивной эмалевой системы; он менее гидрофобен, чем сам композит;

5) эмалевый адгезив-бонд; в случае химического отверждения 
он, в свою очередь, будет состоять из двух компонентов, а свето- 
отверждаемый материал однокомпонентный.

Такое количество подготовительных этапов к самой процедуре заполнения полости или создания винира сделало бы нереальным внедрение в практику адгезивной системы. Стремясь уменьшить количество этапов работы, фирмы-изготовители (а точнее, их научные отделы) идут по пути совмещения отдельных компонентов адгезивных систем.

В первых поколениях адгезив-бонды были представлены только составами для обработки эмали. Это кислотный гель (или жидкость) для травления эмалевого края и связующая смола химического или светового отверждения. В первом случае имеются три составных элемента: кислотный агент, основная жидкость и катализатор для отверждения; во втором — два: кислотный агент и светоотверждаемый адгезив-бонд. Достаточно условно эти варианты и принимаются как I и II поколение адгезивов. Применение их требует предварительного покрытия всей поверхности обнаженного дентина изолирующей прокладкой.

Появление первых дентинных  бондов с многокомпонентными системами (например, пять составляющих компонентов и четыре этапа нанесения для светополимера Charisma) можно отнести к III поколению бондов:

В дальнейшем усовершенствование составов привело к сокращению числа этапов. Представляется, однако, что достижением является не только снижение объема работы, но и повышение прочности связывания тканей зуба с адгезивами и композиционными материалами.

Так называемое IV поколение адгезив-бондов может быть представлено следующими вариантами по своему составу и компонентам:

 

 

 

К V поколению систем адгезивов принято относить составы, предусматривающие тотальное травление. Одним из первых представителей этого поколения является адгезив-бонд «one step» (один шаг). И действительно, если не считать воздействия кислотой на эмаль и дентин, дно и стенки полости покрываются единым составом, который в последующем отверждается видимым светом. Адгезив-бонд обеспечивает тройственное воздействие: грунтовку дентина, бондинг дентина и эмали: