Вирусные природно-очаговые инфекции юга России

Первая. Наиболее приемлема и рекомендуется при возникновении массовых вспышек заболевания в сельских районах, вдали от областных центров. Стационары организуются на базе участковых больниц. При этом госпитализацию и лечение можно проводить не только в инфекционных, но и , (учитывая, что ГЛПС - строгий зооноз), в терапевтических, хирургических и других отделениях. В этих случаях целесообразно привлечение бригад-косультантов (инфекционист, эпидемиолог, хирург, терапевт,врач-лаборант). Такая схема хорошо зарекомендовала себя при ликвидации вспышек ГЛПС в Волгоградской области.

Вторая. Ее смысл заключается в концентрации больных в областных специализированных центрах. По этой схеме оказание медицинской помощи больным с тяжелыми формами ГЛПС нужно проводить в стационарах, где имеются необходимые условия для контроля динамики диуреза, уровня азотистых шлаков, основных электролитов, сахара крови, кислотно-щелочного состояния, гемограммой, урограммой, показаталями ЭКГ, а при необходимости - рентгенографии и УЗИ внутренних органов. У тяжело больных возникает необходимость биохомического контроля 2-3 раза в сутки. Важным также является систематический контроль за относительной плотностью мочи, уровнем протеинурии. Очевидно, что проведение всех этих лечебно-диагностических процедур возможно лишь в условиях специализированного стационара.

Транспортировку больных в областные больницы проводят особенно бережно (из-за возможности развития осложнений: разрыва капсулы и коркового слоя почек). Мы рекомендуем перевозить пациентов самолетами или вертолетами санитарной авиации в сопровождении врача, не прерывая при этом весь комплекс лечебных мероприятий.

Больных ГЛПС с ОПН, уремией следует рассматривать  как реанимационных с организацией индивидуального сестринского поста. 
 

Общий уход за больными

Сроки постельного режима определяются тяжестью состояния больного и составляют в среднем при тяжелой форме ГЛПС 3-4 недели, при форме средней тяжести 2-3 недели, при легкой - 10-15 дней - до прекращения полиурии.

Во время  постельного режима необходимо следить  за кожей больного для профилактики пролежней: протирка кожи камфарным  спиртом, переворачивание больного. Особого внимания требует уход за полостью рта (для предупреждения стоматитов, паротитов и гнойных отитов). Отмена постельного режима возможна только при ЭКГ-контроле, нормализации биохимических показателей и окончания периода полиурии. 

Диета

Рекомендуется стол № 4 без ограничения соли. В олигоанурическом периоде и на фоне гиперазотемии ограничиваются (или совсем исключаются) мясные и рыбные блюда. Питьевой режим должен быть дозированным с учетом выделенной жидкости. В полиурическом периоде диета должна быть полноценной, содержать большое количество белков и углеводов. Рекомендуем добавлять в рацион больных изюм, курагу, чернослив, картофель, как содержащие в необходимом количестве калий. 

Этиотропная терапия

До последнего времени широкого распространения этот вид лечения не получил, хотя ранее отмечалась эффективность применения проивовирусного препарата рибамидила (виразола, рибавирина). Даже таблетированная форма препарата оказывала губительное действие на вирус ГЛПС. Рекомендуется применять рибамидил в суточной дозе, равной 1,0 г по следующей схеме: 0,4 г. утром (2 т х 0,2), 0,2 г днем и 0,4 г вечером. Эффект от применения препарата тем выше, чем раньше от начала заболевания начинается лечение. Наилучший эффект получали при начале этиотропного лечения в первые 4-6 дней болезни.

Лечение больных ГЛПС должно быть патогенетически  обоснованным, (необходимо учитывать  фазу болезни, степень нарушения  фенкций жизненно важных органов) и, вместе с тем, оперативным, особенно при возникновении опасных для  жизни осложнений.

Основными принципами лечения  ГЛПС являются:

- дезинтоксикационная  терапия;

- борьба  с геморрагическим синдромом  и повышенной ломкостью сосудов;

- нормализация  функций почек;

- восстановление  функций сердечно-сосудистой системы;

- уменьшение  воспалительно-деструктивных изменений в органах и тканях;

- коррекция  водно-электролитного и кислотно-щелочного  состояния;

- проведение  противошоковой терапии;

- купирование  болевого синдрома;

- предупреждение  и лечение неспецифическх осложнений  и последствий болезни.

Регуляция водно-солевого равновесия должна проводиться  при постоянном контроле за количеством  вводимой (через рот и втутривенно) жидкости, количеством суточных потерь (с рвотой, стулом, мочой и пр.) и основными электролитами крови. Количество выпиваемой и вводимой внутрь жидкости не должно превышать объемов выведенной жидкости на 500-700 мл.

Для снижения гиперкалиемии, азотемии, магниемии  проводится глюкозо-инсулиновая терапия - 20% раствор глюкозы 300,0 мл в/в капельно и 12 единиц простого инсулина подкожно.

Для улучшения  почечного кровотока и увеличения диуреза назначают лазикс (до 240-800 мг/сут), эуфиллин 2,4% - 20 мл/сут.

Для усиления внепочечного очищения крови от азотистых  шлаков и калия, удаления из кишечника  продуктов распада возможно проведение кишечного диализа 2% раствором гидрокарбоната натрия либо диализирующим раствором (63 г. хлорида натрия, 23 г гидрокарбоната натрия, 20 г глюкозы на 10 л воды). Внутрь применяют энтеродез и энтеросорб.

Для борьбы с развивающимся ацидозом и стимуляции окислительных процессов показано введение в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия (100-200 мл), кокарбоксилазы (до 300 мг/сут).

При наличии  выраженных болей в пояснице и  в животе показаны обезболивающие препараты: баралгин (5 мл), фентанил (0,1 г) с дроперидолом (10 мг) в/м 2-3 раза в сутки.

При тяжелом  течении ГЛПС для предотвращения активации кининовой системы  и уменьшения катаболизма белков рекомендуется назначение продектина 1-2 г/сут, начиная с периода олигоанурии  на протяжении 10-15 дней. Положительный  эффект дает применение контрикала (20000-60000 ед/сут), гордокса (1000000 ед/сут) в течение 2-5 дней.

При преобладании гипофизарно-надпочечниковой недостаточности  над почечной недостаточностью может  развиться шок, лечение которого должно быть максимально оперативным. При шоке под контролем электролитного баланса и КЩС крови показано внутривенное введение солевых кристаллоидных растворов, реополиглюкина и стероидных гормонов вначале струйно. а затем капельно. Гормоны назначают в суточной дозе 250-600 мг (до 2000 мг в пересчете на преднизолон). Внутривенное введение дополняют внутримышечным введением 2 мл 0,5% раствора ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата). При восстановлении гемодинамики суточную дозу сокращают вдвое, а затем отменяют совсем.

Для выведения  из шока рекомендуется также дофамин, повышающий систолическое артериальное давление, увеличивающий сердечный выброс, кровоток в почечных сосудах. Суточная доза препарата - 400 мкг. Вводится в/в капельно на 5 % растворе глюкозы или на физрастворе.

При появлении  на фоне гипергидратации и гиповентиляции пневмонии присоединяют антибиотики (пенициллин, клафоран, цедекс).

При развитии эклампсии назначают 2,4% р-р эуфиллина, уменьшающий спазм сосудов головного  мозга, снижающий артериальное давление, способствующий рассасыванию отечной жидкости, а также введение 25% раствора сульфата магния, обладающего спазмолитическим дегидратационным эффектом.

При наличии  лабораторных признаков гиперкоагуляции  целесообразно применение антикоагулянтов  и антиагрегантов (аспирин 1-2 г/сут, курантил 0,075 г/сут).

Для купирования  геморрагических проявлений показано назначение аскорбиновой кислоты (1 г/сут) - под контролем КЩС, рутина (до 0,03 г/сут), укрепляющих сосудистую стенку, никотинамида (до 0,05 г/сут), повышающего  фибринолиз, витамина В6 (1-3 мл 6% раствора), снижающего агрегацию тромбоцитов. 

Показания к переводу больных  на гемодиализ

 Нарастание  признаков почечной недостаточности:  интенсивная головная боль, заторможенность,  сонливость, явления менингизма, тошнота,  непрекращающаяся рвота, мучительная икота, боли  в пояснице, геморрагический синдром на фоне выраженной олигоурии (менее 300 мл мочи в сутки), а также лабораторные показатели - увеличение уровня мочевины до 20-25 ммоль/сут, уровня креатинина выше 0,1 мкмоль/сут, а у отдельных больных гиперкалиемия - выше 6 мкмоль/сут - являются показаниями к переводу больных на гемодиализ.

В процессе проведения гемодиализа улучшается общее состояние больных: уменьшается  сонливость, прекращаются головные боли, уменьшаются боли в посничной  области, менее выраженными становятся геморрагические проявления, наступает полиурическая фаза болезни.

В ряде случаев, несмотря на увеличение количества выделяемой мочи, могут сохраняться  симптомы уремической интоксикации (уремия полиурического периода). В  этих случаях показан повторный гемодиализ.

При проведении гемодиализа могут возникнуть осложнения: носовые, кишечные кровотечения вследствии снижения фибринолитической активности крови. Эти осложнения купируют введением  ингибиторов фибринолиза: (аминокапроновой кислоты, дицинона). При массивном кровотечении показано переливание крови донора. Лучший эффект наблюдался от введения крови или плазмы реконвалесцентов ГЛПС, т.к. в ней содержатся антитела к вирусу ГЛПС.

При присоединении  воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы показано применение антибактериальных препаратов. Для достижения оптимального эффекта от химиотерапии необходимо определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Большое значение имеет также рН среды,  в которой  антибиотики действуют.  Так, оптимальное значение рН мочи для 5-НОК - 5,0-5,4. Левомицетин, тетрациклин, цефалоспорины сохраняют свою терапевтическую активность в более широких пределах рН мочи (2,0-9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью при рН 7,5-8,0, ампициллин - при рН 5,5. Препараты, применяемые для лечения инфекций мочевыводящих путей, должны выводится почками, обладать широким спектром антимикробного действия, не оказывать нефротоксического действия.

Наряду  с использованием фармакологических  препаратов целесообразно применять  растительные средства, обладающие бактериостатическим  действием. Рекомендуются лекарственные  сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки красной розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав может привести к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных препаратов. 

Правила выписки и диспансеризация  реконвалесцентов ГЛПС

Выписка больных из стационара производится после клинического выздоровления, при нормализации основных биохимических  показателей крови, гемограммы, мочевого осадка. Изогипостенурия и остаточная протеинурия (следы белка в общем анализе мочи) не являются противопоказанием для выписки. Больные выписываются с открытым больничным листом под наблюдение  инфекциониста и терапевта по месту жительства. Длительность амбулаторного лечения по листу нетрудоспособности может быть продолжена до 1 мес. после выписки больного из стационара.

Все больные, перенесшие ГЛПС, берутся на диспансерный учет. Продолжительность диспансеризации  определяется тяжестью перенесенного  заболевания, наличием осложнений в  период поздней реконвалесценции (1-2 года).

В кабинете диспансерного учета производится общеклиническое обследование больного, а также лабораторные и инстументальные  исследования: общие анализы крови  и мочи, уровень остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов крови; изучается клубочковая фильтрация (по пробе Реберга), концентрационная функция почек (по пробе Зимницкого), при необходимости проводится экскреторная урография, радиоизотопная рентгенография, ЭКГ-контроль.

Реконвалесценты осматриваются окулистом, невропатологом, эндокринологом, ЛОР-врачом. Им проводится санация очагов хронической инфекции.

Обследование  реконвалесцентов проводится через 1,3,6,12,18,24 месяца после выписки из стационара. При наличии осложнений, главным  образом, со стороны почек, срок наблюдения в ряде случаев становится пожизненным.

Режим труда и физической нагрузки реконвалесцентов должен быть строго регламентирован. Недозированные физические нагрузки не разрешаются, так  как они могут задержать восстановление нарушенных функций почек.