Вирусные природно-очаговые инфекции юга России

      Организационные мероприятия основаны  на обязательной госпитализации  больных с подозрением на арбовирусную  инфекцию любой этиологии в  инфекционные стационары, имеющие отделения или палаты интенсивной терапии. Основу терапии составляют патогенетические мероприятия, которые проводятся посиндромно.

      Интенсивное наблюдение  и уход. Включает в себя наблюдение и регистрацию в карте интенсивного наблюдения параметров сердечно-сосудистой деятельности (АД, ЧСС), внешнего дыхания (глубина, ритм, частота дыхания), функции почек (почасовой и суточный диурез), температуры тела и других показателей. Наряду с этим обязательно регистрируют и учитывают объем и состав инфузионных средств, используемые медикаменты. Интенсивный уход заключается в своевременном кормлении больных (через рот или зонд), перестилании постелей, уходе за трахеостомой, инкубационной трубкой, налаживании эффективного увлажнения вдыхаемых газов, туалетных ванн или обтирания тела.

    Патогенетическая  терапия:

    - мероприятия, направленные на  устранение отека мозга; 

    - профилактика и терапия нарушений  внешнего дыхания;

    - мероприятия, направленные на  устранение нарушений функций  сердечно-сосудистой системы;

    - мероприятия, направленные  на  устранение судорог; 

    - мероприятия, направленные на  устранение гипертермического синдрома;

    - мероприятия, направленные на  устранение отека мозга, определяющего тяжесть и исход заболевания.

      Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и дегидратационная терапия проводится методом форсированного диуреза. За первые 2-3-е суток водный баланс формируется отрицательным, т.е. выведение жидкости превышает ее введение на 20-25 мл/кг массы тела с учетом всех патологических потерь и физиологической потребности (рвота, транспирация, перспирация, диурез). За эти сутки из организма должно выделяться жидкости больше, чем вводится в количестве примерно 5% от массы тела. Последующие сутки водный баланс удерживается нулевым, т.е. сколько организм жидкости получает, столько и выводится. Состав инфузионных сред: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, препараты крови (замороженная плазма, альбумин). Внутривенно вводится 30-50% потребностей. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов 3:1. При необходимости проводится парентеральное питание с использованием аминокислотных взвесей и жировых эмульсий. Форсирование диуреза осуществляется сочетанием в первые двое суток осмотических диуретиков и салуретиков. Применяемые препараты и дозы: маннитол 15-20% по 0,5-1 г/кг массы тела, лазикс 4-6, до 10 мг/кг массы тела в сутки. В последующие дни – лазикс в дозе 3-5 мг/кг с переходом на диакарб. Показаны препараты сернокислой магнезии 25% раствора путем внутривенной капельной (в составе поляризующей смеси) инфузии или внутримышечного введения, онкодегидранты (20% р-р альбумина, концентрированная плазма).

      К опасным нарушениям водно-электролитного  обмена приводят ошибки в проведении  противоотечной терапии, которые  могут вызвать тяжелую общую дегидратацию, сгущение крови. В связи с этим в период её проведения  необходимо ежесуточно (а в тяжелых случаях – несколько раз в сутки) проводить учет объема вводимой жидкости, электролитов крови и коррекцию электролитных нарушений. Во всех случаях проведения инфузионной терапии больным с отеком мозга необходимо поднимать головной конец кровати на 30⁰.

      Обязательное использование глюкокортикостероидов,  предпочтительно дексаметазона  0,5-1 мг/кг массы тела в сутки,  ганглиоблокаторов, которые также  снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера. Используют 5% р-р пентамина, 2,5-5% р-р бензогексония. Данные препараты вводятся под контролем АД, при гипотонии они противопоказаны. Целесообразным является использование панангина, антигипоксантов (оксибутират натрия, цитомак, АТФ, аевит). Кроме того, применяются ингибиторы протеолитических ферментов, контрикал в дозе 1-1,5 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в 3 внутривенных капельных введения. Целесообразно использование десенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол) по 1-2 мг/кг массы тела в сутки.

      Профилактика и терапия нарушений  внешнего дыхания:

    а) первичные нарушения внешнего дыхания (поражение ствола мозга и дыхательного центра). Клиника: аритмичность дыхания, брадипноэ.

    Терапия – ИВЛ. Показания к ее проведению:

    - отсутствие спонтанного дыхания;

    - нарушение вентиляции легких  со стойкими изменениями газового  состава крови, присоединение  тяжелой пневмонии;

    - мозговая кома;

    - выраженные генерализованные судороги, снимающиеся мышечными релаксантами;

    ИВЛ проводят в режиме гипервентиляции с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в 50% концентрации.

    В менее тяжелых случаях проводятся мероприятия:

    - обеспечивающие проводимость дыхательных  путей;

    - оксигенотерапия носовыми катетерами.

    б) вторичные нарушения дыхания (обструкция верхних и нижних дыхательных путей, вторичные инфекции дыхательных путей, судороги, гипертермия).

    Проводимые  мероприятия:

    - устранить обструкцию и причину  нарушения проходимости дыхательных  путей;

    - провести туалет трахеобронхиального дерева: стимуляция кашля путем отсасывания катетером из глотки, микроинтубация (введение катетера через нос в трахею), туалетная интубация трахеи, бронхоскопия.

    -  применять хорошо увлажненную  воздушно-кислородную смесь;

    - периодическое заливание в трахею по 1-3 мл 1,3% р-ра натрия бикарбоната, при необходимости антибиотиков, муколитиков.

      Мероприятия, направленные на  устранение нарушений функций  сердечно-сосудистой системы. Наиболее  частым нарушением являются нарушения  сердечного ритма. Тахикардия  является компенсаторной реакцией на дыхательную недостаточность, гипертермию, судороги, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. В связи с этим необходимо проведение мероприятий, направленных на устранение перечисленных факторов. Назначение сердечных гликозидов противопоказано. Желудочковые экстрасистолы устраняются проведением аналогичных мероприятий, при неэффективности используются внутривенно лидокаин, тримекаин в дозе 1-2 мг/кг с повторным введением через 20-30 минут до достижения суммарной дозы 5 мг/кг. При отсутствии артериальной гипотонии могут быть использованы дроперидол в дозе   0,25 мг/кг массы тела внутривенно через 20-30 минут до достижения эффекта.

    При брадикардиия используется внутривенное введение атропина в возрастной дозировке. В случае возникновения асистолии проводится комплекс легочно-сердечной реанимации (наружный массаж сердца, ИВЛ), фармакологическая стимуляция сердечной деятельности (атропин, адреналин, глюконат кальция в возрастных дозировках в подключичный катетер, при его отсутствии внутрисердечно). При этом ножной конец кровати должен быть приподнят.

      Мероприятия, направленные  на  устранение судорог. Используется  седуксен в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы  (разовая доза) до 4 раз в сутки,  оксибутират натрия 80-100 мг/кг массы (разовая доза), при необходимости 6-8 раз в сутки. При неэффективности используются барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал). В связи с возможным угнетением дыхательного центра необходимо быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ. В тех случаях, когда у больных имеются повторные генерализованные судороги, указанные средства комбинируются с нейролептиками (дроперидол, пипольфен). В отдельных случаях, когда проводимая терапия не дает желаемого эффекта, используются мышечные релаксанты.

      Мероприятия, направленные на  устранение гипертермического синдрома. При удовлетворительной переносимости  больными температуры 38-38,5⁰ С её не следует снижать. В случаях появления судорог или иной неврологической симптоматики даже при более низкой  температуре следует начинать терапию. Используются жаропонижающие препараты: анальгин,  парацетамол и их производные в возрастных дозировках. Если антипиретики неэффективны и состояние больных ухудшается, вводятся препараты, улучшающие микроциркуляцию (дроперидол 0,05-0,1 мл/кг внутривенно в сочетании с дробным введением пентамина без снижения артериального давления) в сочетании с пипольфеном, димедролом 0,5-1 мг/кг внутривенно. В тех случаях, когда стойкая гипертермия не устраняется под воздействием вышеуказанной терапии, прибегают к физическому охлаждению тела.

      При проведении этиотропной терапии  положительные результаты получены  при использовании в качестве  индуктора интерферона – Амиксина.

    Схема лечения Амиксином: 2 таб. (по 0,125 г, т.е. 0,25) в первый день, 1 таб. (0,125) во второй, затем по 1 таб. через день (48 часов). Курсовая доза – 1,25 г (10 таблеток).

    С профилактической целью Амиксин  применяется по 1 таб. в неделю в  эпид. сезон (июль-август). Курсовая доза – 0,75 г (6 таблеток). При укусах комаров в известном природном очаге ЛЗН целесообразно применение экстренной профилактики, которая проводится по лечебной схеме.

      Для повышения неспецифической  резистентности организма назначают  большие дозы аскорбиновой кислоты  (до 1000 мг) и рутина парентерально. С целью нормализации обменных процессов в головном мозге рационально применение пирацетама, рибоксина, кавинтона и препаратов, улучшающих реологию крови.

      Критериями выписки больных из  стационара являются:

    - исчезновение клинических признаков;

    - удовлетворительное состояние больного;

    - нормализация лабораторных показателей  крови и ликвора. 

    Продолжительность стационарного лечения должна быть не менее 3-х недель.

      Диспансеризация больных осуществляется  в течение 2-х лет врачами  кабинетов инфекционных заболеваний, участковыми терапевтами, педиатрами, и невропатологами.

    Профилактические  и противоэпидемические мероприятия

    При выявлении случаев заболеваний  серозными менингитами, менингоэнцефалитами, а также более лёгких форм проявления инфекций вирусной этиологии с общеинтоксикационным синдромом без выраженных катарально-экссудативных явлений с подозрением на ЛЗН представляется экстренное извещение в территориальный ЦГСЭН по следующим шифрам:

    - серозный менингит вирусной этиологии  неуточненный (шифр МКБ 10 – А87.9);

    - серозный энцефалит вирусной  этиологии неуточненный (шифр МКБ  10 – А86);

    - вирусная инфекция неуточненная (шифр МКБ 10 – В34.9);

    - лихорадка Западного Нила (ЛЗН), серозный  менингит (шифр МКБ 10 – А92.3).

    От  всех больных с вышеуказанными диагнозами, а также другими проявлениями заболевания, подозрительного на ЛЗН, в вирусологические лаборатории центров госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации направляются парные сыворотки крови, взятые в острый период болезни и затем через 10 - 14 дней.  Забор и доставка материала должны осуществляться в соответствии с приложением 1.

      При постановке диагноза “лихорадка Западного  Нила”, врач, установивший этот диагноз, передает экстренное извещение по ф.058-у  в территориальный Центр госсанэпиднадзора, где данные фиксируют в журнале (ф.060-у) и передают в течение 24 часов  в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. .4. При выявлении случаев ЛЗН на территориях, где заболевания ранее не регистрировались, объем мероприятий зависит от интенсивности передачи инфекции и должен решаться в каждом конкретном случае отдельно при согласовании с вышестоящим центром госсанэпиднадзора.

      Проводится активное выявление  больных, в том числе  и  в соматических неинфекционных  стационарах, обратившихся за  медицинской помощью с жалобами на высокую температуру, упорные головные боли и другие проявления вирусных инфекций, включая менингиты и энцефалиты, с направлением клинического материала на антитела к ВЗН.

    1) Лечебно-профилактические:

    - выявление больных ЛЗН (пассивный и активный методы);

    - предварительное профилактическое  лечение препаратами группы индукторов  интерферона ( амиксином );