8. Пороки половых
органов.
9. Пороки эндокринных желез.
10. Пороки кожи и ее придатков.
11. Пороки последа.
12. Прочие пороки.
Патогенез ВПР
в настоящее время достаточно
хорошо изучен. Нарушение развития
зародыша на доимплантационной стадии
при обратимых повреждениях клеток
характеризуется их восстановлением,
при необратимых приводит к гибели
плода. На более поздних стадиях
развития заместительные механизмы
репарации поврежденных клеток не действуют,
любое нарушение может привести
к формированию пороков. Эмбриональный
период характеризуется возникновением
тканей из клеток эмбрионального зачатка
и развитием органов и систем организма,
взаимодействием генома зародыша и организма
матери, ее гормональной и иммунной систем,
связан с процессами размножения, миграции,
дифференцировки клеток и формообразованием
органов и тканей. Механизмы генетического
контроля на поздних стадиях эмбриогенеза
могут быть нарушены под воздействием
различных внешних факторов, определяемых
как тератогены.
Основные клеточные
механизмы тератогенеза - изменения
размножения (гипоплазия, аплазия органа),
миграции (гетеротопии) и дифференцировки
клеток (агенезии органов или систем).
К основным механизмам тератогенеза
на тканевом уровне относится гибель
клеточных масс, замедление распада
и рассасывания клеток, нарушение процесса
склеивания клеток, что соответственно
приводит к таким порокам, как атрезии
естественных отверстий, свищи и дефекты
в тканях.
Важную роль в определении причин развития
ВПР сыграли патогенетические учения
о критических и о тератогенных терминационых
периодах.
Критические периоды
в эмбриогенезе совпадают с периодам
в наиболее интенсивного формирования
органов и характеризуются повышенной
чувствительностью зародыша к повреждающему
действию факторов внешней среды. Первый
критический период у человека приходится
на конец 1-й -- начало 2-й недели беременности,
когда повреждающий фактор чаще приводит
к гибели зародыша. Второй критический
период начинается с 3-й недели беременности,
когда аналогичный фактор индуцирует
порок развития.
Предельный срок формирования тех или
иных органов, в течение которого повреждающий
фактор может вызвать развитие порока
в эмбриональном периоде, называют тератогенным
терминационным периодом.
Каждый врожденный порок имеет свой терминационный
период, поскольку сроки окончания формирования
каждого конкретного органа, в течение
которых тератогенный фактор может приводить
к развитию порока, различны.
1.2 Генетические
нарушения
Большинство аномалий
у плода - результат неправильного развития
оплодотворенного яйца. Такое развитие
может начаться в любое время после зачатия.
Показано, что чем раньше происходит самопроизвольный
аборт, тем выше доля аномальных оплодотворенных
яйцеклеток. Более 70% самопроизвольных
абортов в I триместре обусловлены генетическими
и хромосомными нарушениями. Фолиевая
кислота защищает оплодотворенную яйцеклетку
(содействует ее репарации), поэтому ее
применение рекомендуется у всех беременных
группы риска пороков развития.
1.3 Радиация
На основании
экспериментальных данных и результатов
клинических наблюдений можно считать,
что ионизирующая радиация (внешняя
и инкорпорированная) представляет
собой очень большую опасность
для эмбриона, плода и последующего
развития потомства. Степень опасности
для плода определяется временем
попадания радионуклида в организм
матери (до или во время беременности),
длительностью воздействия, способностью
радиоизотопа проникать через плацентарный
барьер, накапливаться в организме
плода и его элиминацией. Большое
значение имеют вид радиоизотопа,
энергия излучения, распределение
его в органах и тканях и
многие другие факторы. В настоящее
время наибольшее значение имеют
следующие радиоактивные элементы:
131I, 32P, 134Cs, трионий и его
соединения, трансурановые элементы.
Хроническое воздействие
микроволновым облучением (т.е. радиолокационными
волнами) связывают с увеличением
частоты развития синдрома Дауна. Ультразвук
с частотой 1-3 МГц и интенсивностью,
превышающей 5 Вт/см2, приводил к
увеличению показателя смертности эмбрионов
и частоты пороков развития у экспериментальных
животных. Интенсивность УЗ, используемого
для диагностических целей, находится
в диапазоне нескольких мВт/см2,
поэтому особого вреда не наносит, однако
сообщалось о снижении слуха у детей при
частых УЗИ; у врачей, занимающихся ультразвуковой
диагностикой, постепенно развивается
вибрационная болезнь.
1.4 Гипер- и гипотермия
Гипер- и гипотермия
приводят к увеличению частоты возникновения
крупных пороков развития. Гипертермия
наблюдается при лихорадочных состояниях
с высокой температурой у матери
при беременности и посещениях ею
сауны в этот период.
1.5. Инфекции (вирусные
и бактериальные)
Основной причиной
возможных нарушений развития плода
являются вирусные инфекции. Десятки
различных вирусов могут вызывать
увеличение показателя гибели плодов
и частоты возникновения крупных
пороков развития. Эмбриотоксические
или фетолитические дефекты вызываются
или непосредственно трансплацентарной
инфекцией (заражение вирусом плода),
или опосредованно - вследствие лихорадочного
состояния матери. Наиболее патогенен
вирус краснухи, особенно в первые 90 дней
беременности, - он вызывает врожденные
пороки сердца, глухоту и катаракту. Цитомегаловирусная
инфекция (передается половым путем или
со слюной) может привести к микроцефалии
и СЗРП. Вирус Коксаки (энтеровирус) связан
со значительным увеличением частоты
возникновения расщелин губы и лица, стеноза
привратника и других аномалий пищеварительного
тракта и врожденных пороков сердца. Вирус
герпеса II типа (урогенитальный) может
приводить к микроцефалии и заболеванию
после рождения вирусной (герпетической)
пневмонией. Существует взаимосвязь между
вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей
и ЦНС; вирусом эпидемического паротита
и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением
общей частоты пороков развития в популяции.
Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться
лихорадочным состоянием и высокой температурой,
а также инфицированием плода, особенно
если сочетаются с недоношенностью и преждевременным
разрывом плодных оболочек. Во время беременности
нельзя применять вакцины, содержащие
живые микроорганизмы, поскольку у беременных
женщин ослаблен иммунитет. При заболевании
беременной гепатитом вводят человеческий
противогепатитный иммуноглобулин; контакт
с больным гепатитом не является показанием
для вакцинации. При контакте беременной
с больным оспой применяется противооспенный
гамма-глобулин. В очагах полиомиелита
можно проводить вакцинацию беременных
женщин той же вакциной, которая применяется
у детей. В целом рекомендуются только
вакцины, содержащие убитые вирусы.
1.6 Онкогены
К онкогенам
относятся вещества, способные реагировать
с ДПК и видоизменять ее. Доказана
трансплацентарная токсичность полициклических
ароматических углеводородов, бензапирена,
различных триазинов, нитромочевины. Действие
этих факторов как эмбриотоксическое,
так и тератогенное.
1.7 Неорганические
тератогены
Повышение концентрации
этих веществ в организме происходит
при горнорудных работах, металлургических
и металлообрабатывающие процессах.
Основным неорганическим тератогеном
является свинец, он вызывает расстройства
функции ЦНС, приводит к развитию умственной
отсталости, церебральных параличей, микроцефалии.
Воздействие ртути вызывает расстройства
двигательной активности и умственного
развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы
снижают умственную активность. Наблюдались
гистологические изменения и пятнистость
эмали на молочных зубах детей, матери
которых употребляли родниковую воду
с концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.
1.8 Другие вредные
факторы окружающей среды
Недостаточность
питания (группы риска - лица с низким
социально-экономическим уровнем; рекомендуется
назначение витаминов, фолиевой кислоты):
1. Недоброкачественные
продукты.
2. Загрязненная питьевая вода.
3. Физические агенты, используемые в медицине,
и др.
1.9. Лекарственные
препараты
Определение категорий
риска тератогенности лекарственных
средств в классификации Food and Drug
Administration (FDA)
A - отсутствие
риска - 0,7% препаратов,
В («best» - лучшие) - нет доказательств риска
- 19%.
С («caution» - осторожность) - риск не исключен
- 66%.
D («dangerous» - опасные) - риск доказан - 7%.
X - противопоказаны при беременности -
7%.
Общие рекомендации
по назначению лекарственных средств
во время беременности:
· Оценивать
потенциальную пользу и потенциальный
вред.
· Избегать применения
лекарственных средств в I триместре.
· Не назначать комбинаций лекарственных
средств.
· Использовать минимальную эффективную
дозу на протяжении минимального периода.
· Отдавать предпочтение местному применению
лекарственных препаратов.
· Консультировать беременную по поводу
приема любых препаратов, включая анальгетики,
витамины, БАДы, растительные препараты
и другие средства, применяемые для самолечения.
· Контролировать прием всех лекарственных
средств беременной.
· Контролировать в период лекарственной
терапии состояние матери и плода.
Многие лекарственные
препараты вызывают привыкание (синдром
отмены у новорожденного).
1.9.1 Анестезирующие
средства
Местная анестезия
не создает проблем для плода.
При общем обезболивании вредное
воздействие на плод может наблюдаться
только в том случае, если допущено
развитие гипоксии, приводящей к нарушению
перфузии в плаценте.
1.9.2 Антимикробные
средства
Пенициллины, цефалоспорины,
макролиды неопасны для плода. Аминогликозиды
(гента-, мономицин) лучше исключить,
они оказывают отонефротоксическое
действие.
Стрептомицин назначают при туберкулезе
у беременных в том случае, если риск его
негативного влияния меньше, чем от основного
заболевания.
Тетрациклины противопоказаны абсолютно
- приводят к нарушению развития костей,
зубов.
Сульфаниламиды не следует использовать,
они нарушают связывание билирубина у
новорожденного и приводят к развитию
ядерной желтухи (необратимое изменение
функции головного мозга).
Производные налидиксовой кислоты при
беременности не следует назначать, они
вызывают гидроцефалию.
Левомицетин, примененный перед родами,
вызывает развитие «серного синдрома»
плода, но в течение беременности менее
опасен для плода.
Метронидазол (флагил, трихопол) - возможно
его применение со 2 триместра, в I триместре
препарат лучше не назначать.
1.9.3 Противогрибковые
препараты
Противогрибковые
препараты не всасываются в пищеварительном
тракте, поэтому безопасны.
Антитиреоидные препараты в крови плода
снижают концентрацию тиреоидных гормонов.
Тироксин не проникает через плацентарный
барьер, рилизинг-факторы проникают и
приводят к развитию зоба.
Антиэстрогены (кломифен, клостильбегит)
могут способствовать многоплодной беременности.
Гипотензивные препараты все оказывают
побочное действие. Лучший препарат - гидралазин
(периферический вазодилататор).
Допегит при гипертонической болезни
может приводить к гемолитической анемии,
вызывать кишечную мекониальную непроходимость.
Р-адреноблокаторы в больших дозах увеличивают
тонус матки, способствуют внутриутробной
задержке роста плода.
Ганглиоблокаторы вызывают паралитическую
кишечную непроходимость у новорожденного.
Препараты раувольфии обусловливают заложенность
носа, угнетение дыхательной функции.
Нитраты (нанипрусс, перлинганит) используют
для управляемой нормотонии в родах. Препараты
метаболизируются в цианиды, отравляющие
новорожденного (при длительном применении).
Ингибиторы простагландинсинтетазы (салицилаты,
нестероидные противовоспалительные
средства) угнетают синтез простагландинов,
способствуют снятию угрозы прерывания
беременности. Большие дозы на ранних
сроках нарушают свертывающую систему
крови, вызывают расстройство дыхательной
функции, закрытие боталлова протока,
гибель плода в матке.
Транквилизаторы - убедительных данных
об их вреде при применении в разумных
дозах нет. Но назначать транквилизаторы
следует только по строгим показаниям,
ибо эти препараты вызывают привыкание
(синдром отмены).
1.10 Алкоголь и курение
Алкоголь при
беременности в умеренных количествах
(менее 30 мл этилового спирта в день)
не оказывает вредного влияния на
плод. При употреблении беременными
этилового спирта в количестве 30-60
мл в день приблизительно у 10% детей
происходит задержка внутриутробного
роста и наблюдается небольшое
число врожденных аномалий. При ежедневном
употреблении женщиной >60 мл этилового
спирта ее относят к категории
алкоголичек, аномалии у плода выражаются
главным образом в снижении массы
тела при рождении и постнатальной
задержке физического и умственного
развития. Причина формирования алкогольного
синдрома у плода может быть связана
с образованием ацетальдегида в
процессе метаболизма, с дефицитом
витаминов группы В, недостаточностью
питания и общей предрасположенностью
к инфекционным заболеваниям.
Курение во время
беременности может сопровождаться
увеличением частоты самопроизвольных
абортов и дефектов нервной трубки.
По мере увеличения срока беременности
у курящих женщин происходит снижение
перфузии плаценты, что приводит к гистологическим
изменениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает
частота отслойки плаценты, преждевременных
родов, гестозов.
В основе формирования
человеческого эмбриона, затем плода
прежде всего лежат наследственные
факторы, заложенные в материнском
и отцовском началах. Признаки наследственности
передаются через мельчайшие частицы
ядерного вещества половых клеток —
гены. Новорождённый несёт в себе
комплекс генов не только своих родителей,
но и их отдалённых предков, то есть
имеет свой, только ему присущий
богатейший наследственный фонд, или
наследственно предопределённую биологическую
программу, благодаря которой возникают
и развиваются его индивидуальные
качества. Эта программа закономерно
и гармонично претворяется в жизнь,
если, с одной стороны, в основе
биологических процессов лежат
достаточно качественные наследственные
факторы, а с другой, внешняя среда
обеспечивает растущий организм всем
необходимым для реализации наследственного
начала.
Молодым людям, вступающим в брак,
следует помнить, что по наследству
передаются не только внешние признаки
и многие биохимические особенности
организма (обмен веществ, группы крови
и др.), но и некоторые болезни
или предрасположенность к болезненным
состояниям. Поэтому каждому человеку
необходимо иметь общие представления
о наследственности, знать свою родословную
(состояние здоровья родственников,
их внешние особенности, способности
и таланты, продолжительность жизни
и др.), иметь представления о
влиянии вредных факторов (в частности,
алкоголя и курения) на развитие внутриутробного
плода. Все эти сведения могут
быть использованы для ранней диагностики
и лечения наследственных заболеваний,
профилактики врождённых пороков развития.
Воздействие среды может существенно
изменить характер наследственной информации.
Она может реализоваться полностью или
частично, от чего будет зависеть выраженность
признака. Внешней средой для ребёнка
являются прежде всего те условия, которые
создадут его родители и окружающие его
люди, различные климатические, геофизические
и другие факторы.
Решение проблемы, связанной со здоровьем
населения и каждого отдельного человека,
- это важная социальная функция государства.
"Каждая страна должна иметь план действий
в области здравоохранения, охватывающий
национальную государственную систему
здравоохранения". Правительствам всех
стран "надлежит обеспечить... центры
охраны здоровья" (из Программы действий...,
ООН, 1992). В решении данной проблемы должны
принимать участие представители разных
наук и научных направлений. Предъявляются
требования к повышению качества подготовки
кадров в области медицины, медицинской
биологии и экологии. Важное значение
приобретает широкое информирование о
банке данных, полученных при комплексном
решении медико-биологических и экологических
проблем, доведение соответствующей информации
до врачей. Необходимо шире развернуть
наглядную агитацию за улучшение экологической
обстановки среди всех групп населения.
Важно сочетать природоохранную работу
с повышением требований со стороны санинспекции
к службам, ответственным за решение проблемы
оздоровления среды обитания. Для этого
необходимо развитие безотходных технологий,
совершенствование очистительных сооружений,
разработка рациональных приемов в природопользовании.