Теоретические аспекты оценки деятельности бюджетных организаций

Оплата медицинской помощи (медицинской услуги) в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с выбранным способом оплаты по согласованным тарифам или по финансовым нормативам.

В Российской Федерации здравоохранение, как и вся экономика в целом, а социальная сфера в особенности, пережило невиданный упадок.

Обстоятельства  переходного состояния экономики поставили отрасль в тяжелое положение, из которого она до настоящего времени не может выйти. Именно этим и обусловлен поиск путей реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики.

Значительное сокращение государственного финансирования системы оказания медицинской помощи привело к резкому ухудшению ее доступности для широких слоев населения страны. Объем государственного финансирования в 2004 году в соответственном выражении уменьшился по сравнению с 1991 годом на 30%. Как следствие, стало нарастать теневое софинансирование всех видов медицинской помощи, что породило в России скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных ЛПУ.

Пациент сегодня сталкивается один на один с платной медициной не только в частном секторе, но и в государственном. Разница лишь в том, что официально вносится плата или осуществляются некие теневые платежи. Возможность получения даже бесплатных медицинских услуг и квалифицированной помощи тем выше, чем влиятельней человек и выше его материальное или социальное положение. Об этом, в частности, говорил Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем Послании Федеральному Собранию (2002 год): «…нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных больниц и лечебниц. При этом система медицинского страхования, которая призвана компенсировать больным людям расходы на лечение, действует неэффективно. По факту – на основе сети бюджетных медучреждений – у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол, и нет вообще никакой социальной справедливости». Из Послания Федеральному Собранию Президента Российской Федерации В.В. Путина (2005 год): «… в рамках Госсовета мы рассматривали комплекс вопросов по ускоренному переходу к страховой медицине. Полагаю, это поможет существенно укрепить финансовую базу здравоохранения. И после отработки во второй половине этого года в 16 регионах России организационных вопросов уже со следующего года будет обеспечено медицинское страхование пенсионеров в масштабах всей страны. Очень надеюсь, что это станет серьезной поддержкой нашим пожилым гражданам».

Система государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью обеспечивается финансированием только на 79%, а в остальной части покрывается личными расходами пациентов.

По уровню финансирования здравоохранения от ВВП Россия относится к группе стран с неприоритетным типом здравоохранения, в отличие от США и других развитых стран. При сопоставлении подушевого норматива финансирования эти различия следующие: средний подушевой норматив финансирования в РФ составляет 240 американских долларов на человека в год по сравнению с 1243 американскими долларами на человека в год в Великобритании, 1511 американских долларов на человека в год в Германии и 2968 американских долларов на человека в год в США.

По данным Госкомстата РФ на 01 января 2003 года, общий объем платных медицинских услуг населению России оценивался на уровне 26,8 млрд.руб. и составил 4,4% всего годового объема платных услуг в РФ. Среднегодовой объем платных медицинских услуг за 1998-2001 годы составил более 19,5 млрд.руб.

В Российской Федерации сохраняются низкие страховые тарифы на медицинское страхование, которые согласно рекомендациям Всемирной Организации  Здравоохранения должны составлять не менее 10% фонда оплаты труда.

Выше перечисленные данные означают, что финансовые средства на оплату медицинских услуг в Российской Федерации имеются. Финансовых средств на оплату медицинской помощи недостаточно у государства, но они есть у населения страны. Сегодня эти средства поступают от населения за оказанные медицинские услуги не в «кассу» медицинских организаций, а в «карман» медицинского работника.

В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени».

В условиях неудовлетворительного бюджетного финансирования перед руководителями ЛПУ остро встает вопрос о необходимости поиска новых источников финансирования. Одним из них являются доходы, полученные от предпринимательской деятельности (платные медицинские услуги).

Однако в связи с принятием новых Бюджетного и Гражданского кодексов РФ использование экономических методов управления медицинскими организациями в такой их организационно-правовой форме как учреждение здравоохранения, стало практически невозможным в связи с принятыми жесткими рамками постатейного финансирования ЛПУ по смете расходов через систему казначейства.

Статьи 42, 51, 55 и 60 Бюджетного Кодекса РФ (далее БК РФ) предусматривают отнесение этих доходов к доходам соответствующих бюджетов. Эти положения БК РФ противоречат соответствующему законодательству, которое предполагает, что получение указанных доходов является дополнительным источником финансового обеспечения бюджетных учреждений, которые хотя и отражаются в смете доходов и расходов, но не уменьшает объемов бюджетного финансирования. (Федеральный Закон «О некоммерческих организациях» и Федеральный Закон «Об образовании».)

Следует заметить, что практика использования доходов от предпринимательской деятельности для целей покрытия бюджетного недофинансирования распространяется все шире. Так, доходы от аренды практически повсеместно лишены предпринимательского статуса, используются распорядителем бюджетных средств на оплату мероприятий, которые должны быть профинансированы из бюджета.

Таким образом, мы видим, что БК РФ нарушает право бюджетных учреждений на самостоятельное расходование средств от предпринимательской деятельности, данное им Гражданским Кодексом РФ.

Некоторые из методических рекомендаций Федерального казначейства о целях использования внебюджетных доходов ЛПУ представлены в табл.1.1.

Таблица 1.1.

Направления расходования средств от внебюджетных доходов ЛПУ

В условиях рыночной экономики расширение финансовых возможностей организаций здравоохранения требует перехода на новые организационно-правовые формы. Одной из таких форм является некоммерческая организация здравоохранения.

1.3. Особенности проведение анализа исполнения сметных назначений по бюджетным ассигнованиям  дебиторско-кредиторской задолженности.

В своей статье, помещенной в «Финансовой газете» № 40(564) за октябрь 2003 года, аудитор частной фирмы И. Гарнов показывает, как, с его точки зрения, можно проверить полноту и законность использования бюджетного финансирования государственных и муниципальных учреждений.

              Мы обратили внимание на эту публикацию по трем причинам. Первая и очевидная причина – полезность информации для практической деятельности экономических служб учреждений здравоохранения, ибо всем им интересно знать, что именно может быть проверено при очередной ревизии или проверке. Вторая причина в том, что автор статьи – вольный аудитор, которого скорее всего, не коснулись приемы (штампы) работы наших финансовых органов. Он имеет свежий взгляд на новые нормативные документы и исходит в своих рассуждениях только из них, а не из сложившихся в бюджетных отраслях взглядов, традиций и т.п. В силу своей независимости он часто видит в этих документах то, чего мы по привычке не замечаем. И это, безусловно, крайне интересно.

              И, наконец, третья причина состоит в том, что в своей публикации И. Гарнов четко различает бюджетное финансирование от средств, поступивших в учреждения из внебюджетных фондов, как бы подчеркивая при этом, что «драконовские» требования, предъявляемые к порядку расходования средств бюджетного финансирования, относятся именно к нему. Это очень важно, так как во многих регионах делается попытка распространить эти требования на денежные средства, заработанные ЛПУ по линии ОМС.

Итак, по совершенно справедливому мнению И.Гарнова, для контроля за полнотой и законностью использования бюджетного финансирования берутся данные годового баланса исполнения сметы доходов и расходов (форма № 1). Из него выбираются данные по балансовым субсчетам, на которых отражаются данные об объемах полученного учреждением бюджетного финансирования. В течение года полнота использования бюджетных средств контролируется путем сравнения остатков по перечисленным субсчетам с показателями затрат бюджетных средств.

              Общий порядок организации использования и бухгалтерского учета бюджетными учреждениями полученных из бюджетов ассигнований предполагает, что данные средства должны быть либо полностью использованы в соответствии с утвержденными установленным порядком сметами доходов и расходов, либо возвращены (отозваны) их распорядителю, то есть остатков на субсчетах учета бюджетного финансирования быть не должно. Однако, на практике могут возникать случаи, когда произведенные учреждением и отраженные в его бухгалтерском учете затраты не соответствуют назначению полученных бюджетных средств, что по итогам приводит к наличию остатков по  субсчетам.

              Далее И.Гарнов рассматривает наиболее частые причины возникновения таких остатков. Среди них:

1)                      неполное использование учреждением утвержденных бюджетных ассигнований;

2)                      несоответствие кодов экономической классификации произведенных учреждением затрат соответствующим кодам бюджетных ассигнований согласно утвержденным установленным порядком сметам доходов и расходов;

3)                      наличие непогашенной на конец года дебиторской задолженности перед сторонними организациями, подлежащей погашению за счет бюджетных средств;

4)                      наличие на конец года непогашенных подотчетных сумм, выданных за счет бюджетных средств;

5)                      несвоевременный перерасчет остатков бюджетных средств на валютных сметах, а также дебиторской и кредиторской задолженности в валюте;

6)                      превышение стоимости материальных запасов на конец года над соответствующим показателем на начало года;

7)                      не возврат распорядителю бюджетных средств, уплаченных сторонним организациям в предыдущем отчетном году и возвращенных на счет учреждения в отчетном;

8)                      резервирование источников финансирования для списания штрафов, пени и неустоек, а также недостач и утрат материальных ценностей, погашение которых невозможно за счет виновных лиц.

Как видно, некоторые из причин остатков, которые рассматриваются автором как нарушения, выглядят довольно странно. Например, «превышение стоимости материальных запасов на конец года над соответствующим показателем на начало года». Такое превышение вызывает возникновение остатков на субсчетах  и может быть расценено как неполное исполнение сметы доходов и расходов.

Поскольку для обеспечения непрерывности деятельности учреждения важен, в первую очередь, объем технологических запасов материалов в натуральных показателях, стоимость которых постоянно меняется, установленный лимит запасов может превысить показатели начала года в связи с годовым удорожанием материальных средств, что может служить оправданием для возникновения балансовых остатков по счетам учета финансирования. Однако указанное оправдание может быть принято только при наличии утвержденного текущего лимита материальных запасов (в натуральных показателях). Для медицинских учреждений, например, таким лимитом могут служить нормы обязательных запасов медикаментов в их аптеках и т.п. – непривычная для нас точка зрения. Однако она высказана аудитором и поэтому не может игнорироваться нами.