Обязательное медицинское страхование РФ

Введение

 

Медицинское страхование  в РФ - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования  состоит в том, чтобы гарантировать  гражданам РФ при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия. Под страховым случаем  в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько  сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских  услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинские страхования проводятся за счёт отчисления от прибыли предприятий  или личных средств населения  путём заключения соответствующих  договоров. Договор о медицинском  страховании представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую  помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

О своем здоровье следует  заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских  расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны.

Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Общие сведения об обязательном  медицинском страховании

 

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая  и частная.

Государственная система  основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую  помощь.

В основу страховой системы  заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья

напрямую или через  посредничество страховых медицинских  организаций.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получения  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

В узком смысле это процесс  поступления финансовых ресурсов и  их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем и характер определяются  условиями страхового договора.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать  добровольное и обязательное медицинское  страхование, так последнее  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется  гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС  являются:

• для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
• для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

Страховая медицинская организация  включает в себя следующее:

• проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
• реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
• защищает права и интересы своих клиентов,
• обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицинской организацией реализуется через страховые  взносы.  По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются  как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское  страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и  ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при  получении  медицинской помощи.

Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат. 
При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Средства обязательного  медицинского страхования формируются  за счет:

1) доходов от уплаты:

• страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
• недоимок по взносам, налоговым платежам;
• начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации.

 

 

2.Принципы обязательного медицинского страхования

 

1. Всеобщность:

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на получение  медицинских услуг, включенных в  территориальные программы обязательного  медицинского страхования

2. Государственность:

Средства обязательного  медицинского страхования находятся  в государственной собственности  РФ, ими управляют Федеральный  и территориальный фонды ОМС, специализированные страховые медицинские  организации. Государство выступает  непосредственным страхователем для  неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средствобязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

3. Некоммерческий характер:

Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного  медицинского страхования.

4. Обязательность:

Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном  порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение условий  платежей в форме пени и /или штрафа.

 

3.Фонды обязательного  медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
• обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
• обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства  Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования  осуществляется в соответствии с  Положением о территориальном фонде  обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС  выполняют роль центральной финансирующей  организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими  лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения.  При  этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой  медицинской помощи. Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения.
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• других источников, предусмотренных законодательством РФ.

В целом, и Федеральный, и  территориальные фонды обязательного  медицинского страхования являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с  законодательством РФ, реализует  государственную политику в области  обязательного медицинского страхования  граждан как составной части  государственного социального страхования.

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации (СМО). Именно им по  закону отводится непосредственная  роль страховщика. СМО получают  финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями - территориальными фондами ОМС.