Обязательное медицинское страхование

Рисунок 2 – Структура Федерального фонда ОМС

     Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) создаются на территориях  субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти этих субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим  их органам власти.

     Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной  финансирующей организации страховой  медицины. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с  гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также  объектами здравоохранения. При  этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой  медицинской помощи.

     Деятельность  Территориального фонда ОМС осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

          Главной задачей Территориального фонда ОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На Территориальный фонд ОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ, а Территориальный фонд ОМС только участвуют в их разработке.

         Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

          Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

• страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3,6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом; 0,2% - направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
• доходов от использования временно свободных средств;
• прочих поступлений; 

     а расходы из:

• финансирования территориальных программ ОМС;
• финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
• содержания территориальных фондов и их филиалов;
• налогов;
• прочих расходов.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                         

3. Развитие здравоохранения в РФ в долгосрочной перспективе. Национальный проект «Здоровье»

     Одной из наиболее острых проблем обязательного  медицинского страхования является то, что при поступлении средств  ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3,6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

     Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить так  как рост активного туберкулеза  среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В  России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями.

     Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным  образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей  органов здравоохранения что-либо менять.

     Результаты  сборов страховых взносов и наличие  задолженности по уплате страховых  взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

     Сложившаяся в России ситуация, когда система  здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти  обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

     Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

     Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС. Функции  государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием  и использованием доходов системы  ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

     В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и  медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1. Исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
2. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
3. Разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

     Таким образом, проводимая в России реформа  здравоохранения, введение обязательного  медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку  отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

     Большое значение в развитии здравоохранения  в нашей стране, в увеличении средств, направляемых в эту отрасль социальной сферы, придается реализации Национального  проекта «Здоровье». Проект включает такие направления, как «Развитие  первичной медико-санитарной помощи»  и «Обеспечение населения высокотехнологичной  медицинской помощью».

     Главная задача направления «Развитие первичной  медико-санитарной помощи» - повышение  доступности и качества первичной  медико-санитарной помощи:

• повышение уровня квалификации врачей участковой службы;
• снижение коэффициента совместительства в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках до одной недели;
• обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой помощи;
• снижение заболеваемости: гепатитом В, краснухой, гриппом в период эпидемии;
• раннего выявления наследственных болезней у детей;
• снижения материнской и детской смертности.   

        Для достижения таких показателей планируется:

1. дополнительная подготовка врачей;
2. повышение уровня оплаты труда отдельных категорий врачей и медицинских сестер;
3. оснащение муниципальных учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием и службы скорой медицинской

помощи  санитарным автотранспортом;

4. проведение мероприятий по профилактике, выявлению и лечению ВИЧ-инфицированных;
5. проведение дополнительной иммунизации в рамках Национального календаря профилактических прививок;
6. проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными или опасными производственными факторами;
7. оплата медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов.

           Беременным женщинам будет выдаваться  «родовой сертификат» - учетный  документ для оплаты медицинской  помощи, оказываемой женщинам женскими  консультациями в период беременности  и родильными домами в период  родов.

           Задачей направления «Обеспечение  населения высокотехнологичной  медицинской помощью» является  повышение обеспеченности населения  до 45%.