Страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование,
могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими
субъектами с любыми формами собственности,
обладающие необходимыми для осуществления
медицинского страхования уставным фондом
и организующим свою деятельность в соответствии
с законодательством РФ и Положением о
страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации осуществляют
обязательное медицинское страхование
на некоммерческой основе.
2
часть Типовых правил ОМС определяет
взаимоотношения Территориальных
Фондов ОМС со страхователями.
В ней устанавливается обязанность
страхователя зарегистрироваться в качестве
плательщиков страховых взносов и уплачивать
взносы и штрафы в соответствующем порядке.
При существующей практике хозяйствующий
субъект не сможет открыть расчетный счет
в банке, не предоставив справку о постановке
на учет в соответствующем Территориальном
Фонде ОМС.
3
часть определяет взаимоотношения
страхователя и страховой медицинской
организации. Эти взаимоотношения
определяются договором обязательного
медицинского страхования. Форма
договора ОМС утверждается органом
исполнительной власти на основе типовых
договоров, утвержденных постановлением
Совета министров – правительства РФ.
Эти договоры заключаются на срок не менее
1 года, предусматривает обязательства
страховой медицинской организации при
наступлении страхового случая. Страховой
случай – обращение застрахованного в
медицинское учреждение с целью получения
медицинской помощи, предусмотренной
Программой Территориального Фонда обязательного
медицинского страхования. При этом максимальная
ответственность страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи)
не определяется.
4
часть правил регулирует взаимоотношения
Территориальных Фондов обязательного
медицинского страхования и страховых
медицинских организаций. Фонд
финансирует страховые медицинские
организации на основании договоров о
финансировании обязательного медицинского
страхования. Типовой договор представлен
в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд
не имеет права отказать страховой медицинской
организации в заключении договора о финансировании
обязательного медицинского страхования
при наличии у последней заключенных договоров
страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг),
обеспечивающих реализацию Территориальной
Программы обязательного медицинского
страхования. Страховая медицинская организация
обязана предоставлять в Территориальный
Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности.
Страховая медицинская организация несет
ответственность перед Фондом за оплату
медицинской помощи всеми средствами,
полученными от Фонда, резервами по обязательному
медицинскому страхованию, средствами
субсидий и кредитов, другими доходами.
В
5 части правил определяются взаимоотношения
страховой медицинской организации
и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в системе ОМС оказывают
медицинские учреждения любой формы собственности,
имеющие соответствующую лицензию. Порядок
оказания медицинской помощи населению,
финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяется
совместно Территориальными органами
управления здравоохранением и обязательным
медицинским страхованием. Медицинское
учреждение и страховая медицинская организация
должны заключить договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому
страхованию, образец типового договора
указан в приложении № 2 к Правилам. Неотъемлемой
частью этого договора является перечень
оказываемых учреждением услуг. При невозможности
оказать застрахованному помощь надлежащим
образом в объеме, предусмотренном в договоре
со страховой медицинской организации,
медицинское учреждение обязано за свой
счет обеспечить пациенту требуемую помощь
в другом медицинском учреждении. При
отсутствии соответствующей лицензии,
в случае необходимости, организует перевод
пациента за счет средств страховщика
в другое медицинское учреждение, имеющее
лицензию. За не предоставление или предоставление
гражданам медицинских услуг ненадлежащего
объема, качества или в не установленные
сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает
штраф страховой медицинской организации.
Оценка качества медицинской помощи проводится
страховой медицинской организацией в
соответствии с Порядком оценки качества
медицинской помощи
Самое
важное положение для граждан – это 6 часть
типовых правил, в которой определяются
права и обязанности застрахованных, описывается
страховой медицинский полис. Страховой
медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховой медицинской
организацией каждому застрахованному
или страхователю в порядке, установленном
договором ОМС. На территории субъекта
РФ действует страховой медицинский полис
единого образца. При обращении за медицинской
помощью застрахованные обязаны предъявлять
полис и документ, удостоверяющий личность.
Если у обратившегося за медицинской помощью
нет полиса, по каким-либо причинам, он
указывает страховую медицинскую организацию
или обращается в Фонд за подтверждением.
Они обязаны подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования и обеспечить
застрахованного полисом. При изменении
места проживания граждане должны сдать
старый полис и получить другой. При утрате
полиса застрахованный должен известить
страховую медицинскую организацию в
письменной или устной форме с указанием
обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать
дубликат за соответствующую плату. Утраченный
полис признается недействительным.
Все
граждане, застрахованные по ОМС, должны
для получения первичной медико-санитарной
помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом
учреждении или у независимых врачей общей
(семейной) практики, о чем в полисе делается
отметка.
Приложение
№ 2
*на примере
страховой компании г. Санкт-Петербург
Приложение
№ 3