Страхование

Введение

          Страхование представляет собой отношения по защите имущественных  интересов физических и юридических  лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Страхование является самостоятельным звеном финансовой системы Российской Федерации. Оно выступает в двух обособленных формах: в форме социального страхования и собственно страхования, связанного с непредвиденными чрезвычайными событиями.

      Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.  Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

    В своей деятельности человек повсюду  и всегда подвергается различным  опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Главной целью работы является рассмотрение основных видов страхования понять их сущность. Задачи данной работы познакомиться с основными принципами охраны здоровья человека, рассмотреть обязательное и добровольное страхование. А также рассмотреть обязанности и права как медицинских страховщиков, так и человека. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      1. Обязательное медицинское страхование

      Обязательное  медицинское страхования является новым для российской системы  видом социального страхования  населения. Оно должно гарантировать  всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

      Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

      Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

      Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности  ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических  средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

      Правовые, экономические и организационные  основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

      Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

      Права и обязанности субъектов ОМС  закреплены типовыми правилами обязательного  медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

      Субъектами  ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

      Застрахованными по системе ОМС могут быть как  граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

      Граждане  РФ имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; выбор  медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

      Страхователями  выступают как юридические, так  и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов  являются:

• для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

• для наемных работников – работодатели;

• лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

      При недостатке средств в местном  бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации  в порядке, установленном Правительством РФ.

      За  отказ хозяйствующих субъектов  от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение  сумм, с которых должны платиться  взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции  в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов.

      От  уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

      Страхователи  имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; осуществления  контроля за выполнением договора ОМС.

      Страхователи  обязаны: заключать договоры ОМС; вносить  взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

      Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию (приложение № 2) органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

      Страховая медицинская организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

      Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному  медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы (приложение № 3); контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

      К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

      Все медицинские учреждения должны иметь  лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия – это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

      Аккредитация  направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным  профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат. 

      1.1. Фонды обязательного медицинского страхования

      Фонды обязательного медицинского страхования  созданы для выполнения закона РФ «О медицинском страховании граждан  в РФ» и реализации государственной  политики в области ОМС граждан  как составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

      Фонды обязательного медицинского страхования  формируются за счет:

• страховых взносов работодателей;
• бюджетных ассигнований