Система здравоохранения в РФ

-9- 
 

1.2 Понятие  и основы организации управления  здравоохранением 

       На общегосударственном уровне низкая эффективность современного управления здравоохранением обусловлена слабостью Министерства здравоохранения. Взгляды Министерства финансов на очередность задач и методы их решения часто отличаются от таковых Министерства здравоохранения, и последствия этого противоречивы. Так, Министерство финансов указывает Министерству здравоохранения, сколько средств

имеется на медицинское обслуживание и как  их следует распределить, причем обязывает  выплачивать оклады сотрудникам  федеральных медицинских учреждений из бюджета. В то же время из-за крайне скудного

финансирования  в этих учреждениях число больных  сократилось, а качество лечения  упало. Но за эти последствия Министерство финансов не отвечает и продолжает призывать медицинских работников работать в таких учреждениях.

      Не лучше положение и у Министерства экономики, которое планирует вложение средств. Выделить ли средства на тот или иной план, когда и в каком объеме, решает все то же Министерство финансов, мало советуясь с министерствами здравоохранения и экономики.

       Кроме того, Министерство финансов участвует в обеспечении программы государственных гарантий и программ финансирования, вступая таким образом в сферу интересов Министерства здравоохранения, Министерства экономики и Федерального фонда ОМС. Используя собственные подходы к управлению государственными средствами, Министерство финансов не дает Министерству здравоохранения вводить свои методы повышения экономической эффективности использования

-10- 
 

средств. Министерство финансов, выделяя бюджетные  средства, стремится сохранить действующие медицинские учреждения, несмотря на уровень и объем оказываемой ими помощи. Таким образом, оно подрывает принципы финансирования по объему и качеству медицинского обслуживания и мешает развиваться должным образом отношениям в системе ОМС.

      Взаимоотношения Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС, напротив, улучшаются и развиваются, несмотря на то что законодательство весьма смутно разделяет их обязанности. Федеральный

фонд  ОМС взял на себя множество задач  Министерства здравоохранения (в частности, контроль за качеством, развитие информационных технологий и т.д.). Сегодня руководящие принципы фактически устанавливает

Министерство  здравоохранения, а Федеральный  фонд ОМС вместе с ним внедряет их в жизнь.

     Для воздействия на субъекты Российской Федерации в распоряжении Министерства здравоохранения имеются следующие средства:

-право устанавливать требования к диагностике и лечению, оборудованию медицинских учреждений, обеспечению расходными материалами, медицинской техникой и лекарственными средствами, объему медицинских услуг;

-бюджетные средства на содержание федеральных медицинских учреждений;

федеральные целевые медицинские программы;

-средства информации;

-подготовка кадров.

      Перечисленных средств явно мало для того, чтобы Министерство здравоохранения смогло осуществить свои намерения по преобразованию медицинского обслуживания в России. Как отмечалось, Министерство

-11- 
 
 

здравоохранения, хотя и может устанавливать требования, обеспечить их выполнение оно не способно, поскольку за их соблюдением следят региональные власти. Почти во всех сферах деятельности Министерство здравоохранения свою власть устанавливать не способно.

      Власть Министерства здравоохранения ослабла не только из-за децентрализации, но и от внутреннего несовершенства, которое еще сильнее ограничивает его способности влиять на региональное руководство. Система управления министерства отражает, что оно в первую очередь занято

сиюминутными  задачами, а не общими и долгосрочными  целями. Тогда как для решения ближайших задач имеется развитая (правда, централизованная и

бюрократическая) система, для долгосрочного управления действенных подходов не существует. Министерство здравоохранения сосредоточено  на оказании помощи субъектам Российской Федерации в чрезвычайных ситуациях, а вот помочь им в структурных преобразованиях не может. Более того, структура Министерства здравоохранения никоим образом не дает представления о степени важности того или иного первоочередного мероприятия в программе реформ. В частности, в нем нет отдельных подразделений, отвечающих за развитие первичного медицинского обслуживания, или больниц, или внедрения современных технологий. Не существует ни отдела долговременного планирования, ни отдела по работе с руководством регионов. Более того, действующие отделы мало занимаются реформами, отдавая большую часть своего времени сиюминутным задачам или, скажем, планированию и финансированию федеральных медицинских учреждений, а вот на то, чтобы разобраться с запросами из регионов, времени им не хватает .

      Судя по опросу сотрудников региональных и местных органов  

-12- 
 

управления  здравоохранения о роли Министерства здравоохранения, вернуться к старым центральным методам управления не хочет никто. Децентрализация  дала руководителям здравоохранения массу преимуществ, в частности, они теперь больше знают о нуждах местного населения, лучше освоились в принятии решений. Местные руководители ждут, чтобы Министерство здравоохранения: 1) помогало перераспределять медицинское оборудование - из районов, где потребность в нем мала, в те, где оно крайне необходимо; 2) распространяло сведения о ценах производителей на лекарственные средства; 3) разрабатывало правила и требования в

определенных  сферах (в частности, минимальный  объем медицинского обслуживания для определенных групп населения) и руководства по лечению; 4) проводило федеральные целевые программы.

     Региональные и местные органы управления здравоохранением не сетуют на слабость Министерства здравоохранения в вопросах долговременного планирования развития данной области. Они вообще не рассматривают министерство в качестве органа, ответственного за будущее здравоохранения.

      В 2000 г. Министерство здравоохранения попыталось вернуть централизованное управление своей сферой и восстановить свои права⁵. С этой целью оно косвенно попыталось установить вертикальную схему управления, подписав с субъектами Российской Федерации соглашение о распределении обязанностей ("трехсторонние соглашения"). Но поскольку в его руках имелась лишь незначительная часть средств на здравоохранение  

-13- 
 

(около  5%'), а навыков управления и  руководства ему не хватило,  эта задача для него оказалась непосильной. Многие субъекты Российской Федерации, особенно экономически более крепкие, накопив опыт и знания в области

управления  средствами, разработали четкие представления  о том, чего они хотят, и стали  мыслить в масштабах собственной политики здравоохранения. Возникли противоречия - Министерство здравоохранения было склонно вернуться к централизованному управлению, а региональные власти, воспользовавшись независимостью, разработали собственные средства управления и не захотели уступить свои позиции министерству. В разных регионах эти противоречия выражены более или менее сильно, и более слабые все еще зависят от руководящих распоряжений Министерства

здравоохранения.

     Организационная структура региональных органов управления здравоохранения имеет массу недостатков. В частности, их структура чаще основана на привычных схемах, чем на необходимости осуществления общих задач. Так, часто отсутствуют крайне необходимые отделы (в том числе те, что занимались бы долговременным планированием, информационными технологиями). Связанные по роду деятельности отделы нередко подчиняются разным руководителям, тогда как те, что занимаются абсолютно несочетаемыми задачами, имеют общее руководство. Каждый субъект Российской Федерации имеет право организовывать управление здравоохранением по своему усмотрению, и структура их отделов и комитетов здравоохранения различна.

     Тогда как возможности местных руководителей здравоохранения расширились, в целом управление здравоохранением и согласованность его работы ослабли. Местные органы власти или комитеты здравоохранения,  

-14- 
 

которые ранее могли бы взять на себя эту  роль, сегодня на это не способны, поскольку больше не распоряжаются  средствами, и потому их положение  относительно положения больниц и поликлиник ослабло. Они крайне

стеснены  и в других областях деятельности. Занять их место в управлении пока не смогли и фонды ОМС. Таким образом, в большинстве субъектов Российской Федерации, а может и в России вообще, будущее управления здравоохранением на региональном уровне пока не понятно. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

-15- 
 

1.3 Сущность  реформы системы здравоохранения  в РФ

      В сфере здравоохранения основной целью разделения полномочий между различными уровнями власти в регионах является реализация стратегии, направленной на модернизацию здравоохранения и повышение ответственности за оказание медицинской помощи. На региональном уровне это предполагает перераспределение медицинских организаций, предоставляемой медицинской помощи по уровням финансирования и управления, определение роли и функций федеральных медицинских учреждений, расположенных на территории субъекта Федерации.

Повышение эффективности управления и снижение количества административных барьеров достигается за счет структурного разделения нормотворческой (министерство), надзорной (служба) и финансово-организационной (агентство) деятельности на федеральном уровне, упорядочения государственной системы нормативно-правовых документов. На региональном уровне административная реформа требует приведения региональных нормативно-правовых баз в соответствие федеральному законодательству; передачи функции лицензирования федеральной надзорной службе; реорганизации органов управления здравоохранением в субъектах Федерации путем расширения их социальных функций; создания региональных представительств федеральных служб, агентств по здравоохранению и социальному развитию. При этом организационные аспекты и механизмы проведения административной реформы в конечном итоге должны гарантировать конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

      Ключевым звеном всего правового регулирования в сфере здравоохранения следует признать конституционные нормы, закрепляющие  
 

-16- 
 

право каждого на охрану здоровья и медицинскую  помощь; право граждан на бесплатную медицинскую помощь.

    Конституция РФ устанавливает такие организационно-правовые гарантии данных прав, как публичные (государственные и муниципальные) учреждения здравоохранения, непосредственно оказывающие бесплатную медицинскую помощь; государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, в рамках которых организуется оказание медицинской помощи, в том числе платной. Существование и надлежащее функционирование этих гарантий в силу упомянутого выше общего принципа обязаны обеспечить публичные образования (государство и муниципальные образования).

     Следовательно, праву на медицинскую помощь, в том числе бесплатную, соответствуют основные обязанности государства и муниципальных образований по организации медицинской помощи и по непосредственному оказанию медицинской помощи человеку⁶.

      Только их надлежащее исполнение позволяет в полном объеме обеспечить реализацию закрепленного права на медицинскую помощь. Первая из упомянутых обязанностей представляет собой властно-публичное полномочие государства и (или) муниципального образования, поскольку одним из основных признаков любой публичной власти является ее властно организующий характер. Эта обязанность по организации с учетом принципа непосредственности действия конституционных прав и свобод человека и гражданина обладает строго обеспечительным характером и существует, чтобы гарантировать исполнение второй обязанности — по непосредственному оказанию медицинской помощи человеку.

-17- 

 Общими проблемами сложившейся системы разграничения полномочий

органов власти, решение которых предполагается осуществить в рамках проводимой бюджетно-администратнвной реформы, являются:

• отсутствие системности и неполное соответствие Конституции РФ;

• неопределенность или отсутствие описания полномочий и ответственности различных уровней власти, изменение полномочий по предметам ведения РФ на органы государственной власти субъектов РФ и местного самоуправления:

• вмешательство  государства в регулирование  вопросов местного самоуправления государственными полномочиями без предоставления адекватного финансового обеспечения;