Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний

Таблица 7

Этапы диагностики основных форм эндокринной  АГ

Гемодинамические  гипертонии

АГ, обусловленные нарушениями системной  гемодинамики, развиваются при ряде заболеваний (табл. 8), диагностика которых значительных затруднений обычно не вызывает: в клинической картине этих заболеваний ярко представлены проявления основного патологического процесса; гипертензия же, чаще систолическая, обычно не доминирует.

Таблица 8

Основные  формы гемодинамических АГ 

Коарктация  аорты. Эта одна из наиболее частых сосудистых аномалий, встречается в 4,0-8,5% случаев всех врожденных болезней сердца и его крупных сосудов. При характеристике коарктации аорты учитывают ее протяженность и локализацию по отношению к отходящим от дуги аорты крупным артериям и к артериальному протоку. Кроме того, принимают во внимание, закрыт ли этот проток.

А. В. Покровский (1979) выделяет три типа коарктации аорты:

1. тип - изолированная коарктация аорты - у места перехода дуги аорты в ее нисходящий отдел (в 79% случаев из 506 наблюдений);
2. тип - сочетание коарктации аорты с открытым артериальным протоком (у 3,8% больных старше 5 лет);

III тип - сочетание коарктации аорты с другими врожденными пороками сердца.

АГ  при коарктации аорты формируется  под влиянием нескольких факторов:

1. механического препятствия кровотоку и уменьшения вместимости эластической камеры аорты;
2. развития ишемии почек с активацией РААС.

Сужение грудного отдела аорты создает для  верхней и нижней половин тела различные условия кровообращения, что придает своеобразие клинике заболевания. Больные испытывают болезненные ощущения, которые, с одной стороны, связаны с гипертензией, гиперволемией и гиперциркуляцией в верхней половине тела, с другой стороны — с гипотензией, гиповолемией и гипоциркуляцией в нижней половине тела. Жалобы больных можно разделить на две группы: к первой группе относятся жалобы на тяжесть и боли в голове, головокружение, шум в ушах, носовые кровотечения, одышку, загрудинные боли и диффузные боли в грудной клетке, вызываемые давлением сосудистых коллатералей на ребра, а ко второй группе - жалобы на слабость и боли в ногах, судороги в мышцах ног, зябкость стоп. Иногда эта симптоматика напоминает синдром перемежающейся хромоты.

Весьма  характерны объективные признаки коарктации аорты. При достаточно хорошем физическом развитии у взрослых наблюдается полнокровие лица и шеи, иногда гипертрофия плечевого пояса; нижние конечности могут быть гипотрофичны, бледны и холодны на ощупь. Интенсивно пульсируют артериальные сосуды шеи; в боковых отделах грудной клетки видна пульсация подкожных сосудистых коллатералей. Пульс на лучевых артериях напряженный и высокий, а пульс на артериях нижних конечностей — малого наполнения и напряжения. АД на руках повышено, а на ногах понижено.

Другой  важный признак коарктации аорты - систолический  шум с переходом в диастолу, выслушиваемый во II-III межреберьях слева у грудины и сзади в левом межлопаточном пространстве (иногда шум выслушивается только здесь).

На  ЭКГ обнаруживаются признаки гипертрофии  и систолической перегрузки левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечаются выраженная пульсация аорты до места ее сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер.

Все или часть перечисленных выше признаков позволяют заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер и необходимость оперативного вмешательства. С этой целью производятся аортография и зондирование полостей сердца. С помощью аортографии определяются место сужения аорты и протяженность сужения, наличие аневризмы аорты и межреберных аневризм.

Ключи диагностики:

- синдром вертикальной дисциркуляции;

      - систолический шум с переходом  в диастолу;

- синдром коллатерального кровотока.

Нейрогенные АГ

Эту группу симптоматических гипертоний составляют такие формы острого или хронического повышения АД, которые связаны с заболеваниями головного и спинного мозга. При различных состояниях, сопровождающихся повышением внутримозгового давления (опухоли, травмы мозга, киста таламуса и др.), нередко наблюдается АГ. Их часто объединяют под названием «синдром Пенфилда». Помимо пароксизмального повышения АД, для этого синдрома характерны тяжелые головные боли, выраженные головокружения, потливость, тахикардия, слюнотечение, кожные вазомоторные и пиломоторные реакции, боли в животе, судорожные припадки, нистагм, часто бывает терминальная полиурия. В моче обнаруживается повышенное выделение катехоламинов.

Заболевания спинного мозга и периферической нервной системы (инфекционные, токсические полиневриты, полирадикулиты) также могут быть причиной возникновения АГ, обычно пароксизмального типа.

Ключи диагностики:

- наличие одновременно с АГ  вегетативной дисфункции;

- наличие органической неврологической  симптоматики. 

Гипертония, развивающаяся вследствие хирургического вмешательства

Распространенность  АГ, развивающейся на фоне различных  хирургических вмешательств, колеблется от 30 до 80%. Такой диапазон показателя связан, по-видимому, с различной трактовкой уровня АГ разными исследователями. АГ, развившаяся на фоне хирургического лечения, служит причиной геморрагических осложнений, таких как кровоизлияние в мозг или кровотечение по ходу шва. Летальность, обусловленная этими осложнениями АГ, достигает у оперированных больных 50%. Гемодинамическую основу повышения АД у таких больных составляет резкое повышение ОПСС, связанное с повышением уровня катехоламинов в циркулирующей крови, АГ в послеоперационном периоде требует незамедлительного медикаментозного лечения. 

АГ  при беременности

АГ, развивающаяся при беременности (синонимы: поздний гестоз, преэклампсия, эклампсия), довольно часто — в 20-33% всех случаев - служит причиной материнской смертности, обусловливает преждевременные роды, перинатальную смерть новорожденных. Новорожденные от матерей с АГ, имевших протеинурию, рождаются недоношенными или погибают в родах или в неонатальном периоде. АГ при беременности встречается относительно редко — приблизительно в 5% случаев.

Так как у беременных уровень АД на 5 мм рт. ст. ниже, чем у небеременных, ДАД выше 85 мм рт. ст. принято рассматривать как высокое. Однако АГ диагностируется при беременности с использованием обычных критериев: если ДАД 90 мм рт. ст. определено не менее двух раз или 100 мм рт. ст. хотя бы однократно.

Существующая  классификация АГ при беременности оригинальна в том смысле, что строится на двух принципах - выявлении АГ и оценке протеинурии. При этом выделяют:

- преэклампсию/эклампсию;

- устойчивую АГ любой этиологии;

- устойчивую АГ с сопутствующей  преэклампсией/эклампсией;

-преходящую  или позднюю АГ.

Преэклампсия/эклампсия характеризуется АГ и протеинурией более 300 мг/сут, иногда нарушением свертываемости крови и функции печени. Наличие или отсутствие отеков не имеет значения для диагноза. Обычно преэклампсия/эклампсия развивается при первой беременности после 20-й недели или ближе к концу беременности. Эклампсия характеризуется наличием судорог, в отличие от преэклампсии. Следует помнить, что даже при умеренно повышенном АД судороги могут возникнуть внезапно, практически без предвестников.

Диагноз устойчивой АГ у беременных ставится в том случае, если АД повышается до беременности или в первые 20 недель беременности. Как правило, у этих беременных отмечается неосложненное течение мягкой или умеренной АГ.

Поздняя, или преходящая, АГ возникает в  поздний период беременности или в раннем неонатальном периоде. АД при этом нормализуется в течение 10 дней после родов. Частота развития ГБ у женщин с такой АГ в последующем точно неизвестна, хотя как будто довольно высока.

.                     Изолированная систолическая артериальная гипертония у пожилых