Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

    

      _______________________________________________________________________________________ 

                                
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Основной: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Фоновый: Нервно-артритический диатез. 
 

                                                      Реферат  выполнил:

                                                       
 
 
 

Саратов 2011 г.

Общие сведения о ребенке.

Фамилия имя отчество:

Пол: женский

Возраст: 4 года, 5 месяцев.

Дата рождения: 20.09. 2006 г.

Домашний адрес: г. Саратов, ул. Шелковичная д. 64/66 кв. 46

Дата поступления  в клинику: 17.02. 2011 г.

Диагноз направившего учреждения: Инфекция мочевыводящих путей.                    Вторичный хронический пиелонефрит.

Жалобы: Периодические боли в животе после пищевой нагрузки. Дизурические расстройства (учащение мочеиспускания)

На момент курации  жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi: Больна с 11.01.2011 года с симптомов ОРВИ, затем участковым педиатром был поставлен диагноз: Пневмония. Стадия разрешения. Лечилась амбулаторно с положительным эффектом.

с 11.02.2011 года стали  беспокоить периодические боли в  животе, жжение при мочеиспускании, матерью субъективно отмечалось помутнение мочи. При анализе мочи выявлены такие изменения в моче как, протеинурия и лейкоцитурия. Лечилась амбулаторно: 5-нок и Канефроном без видимого положительного эффекта. 14.02.2011 года вновь возникли боли в животе, отмечалась однократная рвота. При последующем исследовании анализа мочи было выявлено наличие ацетона (++). 15.02.2011 г. Было произведено УЗИ органов брюшной полости с заключением: Эхо признаки реактивных изменений поджелудочной железы. После чего больная была госпитализирована в КФП ГКБ № 3

Дополнительно из анамнеза: летом 2010 года так же отмечались дизурические расстройства в моче,

участковым педиатром  был поставлен диагноз «острый  цистит». Лечилась амбулаторно амоксиклавом с положительным эффектом.  

Anamnesis vitae:

1. Антенатальный период: Ребенок от 2 беременности, 1 срочных родов. Беременность у матери протекала без осложнений, питание соответствовало норме, профессиональных вредностей не обнаружено. Течение родов: без осложнений. Акушерских вмешательств не производилось. Характер околоплодных вод: без патологии. Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8,8. Число предыдущих беременностей : 1. Медабортов: 1 (по медицинским показаниям: замершая беременность)

Заключение: течение антенатального периода без особенностей. Патологии не выявлено.

2. Период новорожденности: Девочка родилась доношенной с массой при рождении 3500 г и длиной 51 см. Закричала сразу. Желтушности не отмечалось.  К груди была приложена через 10 часов после рождения, сосала активно. Физиологическая потеря массы тела составила 9 % (300 грамм). Масса тела восстановилась на седьмой день. Пуповина отпала на 3 день. Пупочная ранка была чистой, сухой, эпителизировалась на 7-е сутки. Домой были выписаны на 3 сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось. Аллергическая реакция на амоксиклав.

Заключение: течение  периода новорожденности без  особенностей. Выявлена аллергическая реакция на амоксиклав.

     Вскармливание ребенка.

     До 1 года двух месяцев находилась на грудном вскармливании. Прикорм введен в 5 месяцев, в виде овощного пюре. Кормление регулярное, ночной режим соблюдался. 

Генеалогический анамнез: Пробанд Исаева А.З. 4 года (III 1) с диагнозом: дисметаболический пиелонефрит. Хроническое течение, период обострения без нарушения функции почек. Бабушка пробанда по материнской линии 70 лет (I 1) страдает хроническим гастритом.

Отец пробанда 30 лет (II 3) страдает артериальной гипертензией. Остальные члены родословной здоровы. 

Описание: 

1. Пробанд болен пиелонефритом, данное заболевание наследственно не обусловлено, так как никто из членов семьи заболеваниями органов мочевыделительной системы не страдает
2. В соответствии с родословной пробанд входит в группу риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия) и желудочно-кишечного тракта (гастрит).

     Жилищно-бытовые  условия:

       Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная  кроватка, обеспечена игрушками  и бельем.  

     Сведения  о семье больного ребенка.

 

     Настоящее состояние больного.

     Состояние ребенка удовлетворительное. Положение ребенка активное, сознание – ясное. Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими, гиперактивна, имеется обострение реакции на внешние раздражители.

     Вес 20 кг, рост 113 см.

     Кожа  и ее производные.

     Кожа  нормального цвета. При осмотре ангиом, стрий, очагов пигментации и депигментации, рубцов, не выявлено.

     Имеется мономорфная папулезная сыпь на коже области щек. Волосы на голове темные, густые, мягкие. Ногти на руках и ногах обычной формы, не имеют исчерченности, эластичные. Кожа эластичная, бархатистая, влажная, теплая на ощупь.

     Подкожно-жировой слой.

     Подкожно-жировой  слой развит равномерно на всех участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка и кнаружи от него 1см, у края грудины 1см, под лопатками 1см, на конечностях (на внутренней поверхности  бедра и плеча) 1см, на лице (в области щек) 1см. Тургор сохранен; пастозности и отеков – нет.

     Периферические  лимфатические узлы.

     При осмотре видимого увеличения отдельных  групп лимфатических узлов и  системного поражения лимфатического аппарата не обнаружено.

     При пальпации определяются:

      - затылочные лимфатические узлы  – единичные, до 3 мм, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные  с кожей и окружающими тканями,  безболезненны;

     - задние шейные лимфатические  узлы – единичные, 4 – 6 мм, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

     - передне-шейные лимфатические узлы  – множественные, мелкие –  до 2-3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей  и окружающими тканями, безболезненны;

     - подчелюстные лимфатические узлы – единичные, 3х3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;

     - паховые лимфатические узлы –  множественные, мелкие, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные  с кожей и окружающими тканями, безболезненны.

     Околоушные, подбородочные, тонзилярные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные  лимфатические узлы не пальпируются.

     Костно-суставная  и мышечная системы.

     При осмотре костный скелет пропорциональный, симметричный, телосложение нормостеническое. Форма головы округлая. Малый и большой роднички закрыты.

     Грудная клетка цилиндрической формы, ребра  расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику. Эпигастральный угол >90°. Грудная клетка резистентная, безболезненна. В месте перехода костной ткани ребер в хрящевую утолщения – «рахитические четки» - отсутствуют. Гарисоновой борозды нет.

     Патологических  искривлений позвоночника нет, при  пальпации безболезненный. Конечности пропорциональны. Подвижность в суставах в полном объеме, кожа над суставами обычной температуры, гиперемии и отеков нет, безболезненны. Рахитические браслеты отсутствуют.

     Тонус мышц средний, развитие мускулатуры  слабое. Сила мышц в норме – ребенок  оказывает сопротивление при активных движениях. Мышцы безболезненны, симптом мышечной защиты отрицательный.

     Дыхательная система.

     Осмотр. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа не наблюдается. Брюшной тип дыхания. Тембр голоса не изменен; афонии, осиплости – нет. Частота дыхательных движений – 24, одышки не наблюдается. Вспомогательная мускулатура (крылья носа, шейные, межреберные, брюшные мышцы) в акте дыхания не участвуют. Половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

     Пальпация. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание при крике одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Участков гиперестезии, отечности мягких тканей грудной клетки не выявлено. Симптомов мышечной защиты нет. Шум трения плевры пальпаторно не выявляется.

     Перкуссия.

     Сравнительная перкуссия: Над всеми отделами легких ясный легочный звук.

     Топографическая перкуссия легких.

Поля Кренига  – 5 см.

Верхняя граница  легких: спереди на 2 см выше ключицы, сзади на 2 см кнаружи на уровне остистого  отростка VII шейного позвонка. 

     Нижние  границы легких.

 

     Внутригрудные лимфатические узлы:

1. Бифуркационные, притупление перкуторного звука происходит на уровне остистого отростка II грудного позвонка (симптом Кораньи);
2. Бронхопульмональные, притупления перкуторного звука при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине, не выявлено (симптом Аркавина);
3. Переднего средостения, при перкуссии во II межреберье справа и слева от грудины отмечается притупление перкуторного звука у краев грудины (симптом чаши Философова).

     Аускультация.

     Выслушиваются пуэрильное дыхание по всем легочным полям.

     Графическая запись:

     Бронхофония не усилена. Отношение числа дыхания к пульсу 25:112 1:4. Дыхательная недостаточность отсутствует.