Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Фоновый: Нервно-артритический диатез.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз: Дисметаболический пиелонефрит. Хроническое течение. Период обострения без нарушения функции почек, был поставлен на основании:

• Жалоб: дизурические расстройства (учащение мочеиспускания)
• Анамнеза: с 11.02.2011 года стало беспокоить жжение при мочеиспускании, матерью субъективно отмечалось помутнение мочи. При анализе мочи выявлены такие изменения в моче как, протеинурия и лейкоцитурия. Лечилась амбулаторно: 5-нок и Канефроном без видимого положительного эффекта. 14.02.2011 года вновь возникли боли в животе, отмечалась однократная рвота. При последующем исследовании анализа мочи было выявлено наличие ацетона. После чего больная была госпитализирована в КФП ГКБ № 3

       Дополнительно из анамнеза: летом  2010 года так же отмечались дизурические расстройства в моче, участковым педиатром был поставлен диагноз «острый цистит». Лечилась амбулаторно амоксиклавом с положительным эффектом.

Диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу был поставлен на основании:

• Жалоб: на периодические боли в животе после пищевой нагрузки
• Анамнеза: с 11.02. 2011 стали беспокоить периодические боли в животе.
• Объективного осмотра: При определении болезненности в болевых точках желчного пузыря:

     а). Точка Кера (место пересечения  наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) – болезненность  присутствует;

     б). Симптом Кера (болезненность при  пальпации в правом подреберье) –  положительный.

 Диагноз: Нервно-артритический диатез был поставлен на основании:

• Анамнеза: однократная рвота (14.02.2011г.) В общем анализе мочи: ацетон ++.
• Объективного осмотра: Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими, гиперактивна, имеется обострение реакции на внешние раздражители. Телосложение гиперстеническое. Имеется мономорфная папулезная сыпь на коже в области щек.

План  обследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. ЭКГ
5. Кал на я/гл и простейших
6. Соскоб на я/глистов
7. Проба Нечипоренко
8. Посев мочи на флору
9. Проба Аддиса-Каковского
10. Суточная протеинурия
11.   Проба Зимницкого
12. УЗИ органов брюшной полости и почек

 

Данные  лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 18.02.2011 г.

WBC – 10.4 x 10³ / L

RBC – 4.79 x 10⁶/ L

Hb – 122 g/ L

PLT – 360 x 10³ / L

Э – 1 %

П – 1%

С – 28 %

Lym – 69 %

M – 1%

СОЭ – 22 мм/час  (N=4-12 мм/час)  

Заключение: повышенное СОЭ свидетельствовует о наличии инфекции в организме.

2. Биохимический анализ крови от 18.02.2011 г.

TPROT  - 72.0 g/L           N

ALT – 53.7 u/L              H(10.0-45.0)

AST – 58.3 u/L                H10.0-35.0)

ALP – 293.4 u/L              H(30.0-120.0)

GLUC – 4.11 mmol/L     N

TBIL – 7.6 mkmol/L       N

UREA – 3.9 mmol/L       N

CREAT – 54.1 mkmol/L N

CRP – 2.3 mg/L               N

Na – 132.9 mmol/L          L

K – 4.11 mmol/L             N

Заключение: Повышение ALT,ALP свидетельствует о застое желчи в организме. Повышение AST может свидетельствовать о диффузном изменении печени.

3.Общий анализ мочи от 18.02.2011 г.

Цвет: с/желтая

Прозрачность: прозрачная

Реакция: слабо-щелочная

Белок: отр

Сахар: отр

Эпителий плоский: ед. впзр

Лейкоциты: 1-3 впзр

 Заключение: норма

4. ЭКГ от 18.02.2011 г.

Патологии не выявлено

5.  Кал на  я/г и простейших от 21.02.2011

 Не найдено

6. Соскоб на я/глистов от 18.02.2011

Не найдено

7.  проба Нечипоренко

Le – 250/ml

Er – 250/ml

Заключение: Норма 

8. Посев мочи  на флору от 18.02.2011

Не выявлено

9. проба Аддиса- Каковского от 22.02.2011

Le= 49800

Er= 37200

Заключение: норма

10. Суточная протеинурия  от 22.02.2011

Отр

11. проба Зимницкого от 19.02.2011

 

Заключение: Норма

13. Узи органов брюшной полости и почек от 24.02.2011

Печень: Не увеличена, однородной структуры, эхогенность  слегка повышена. Желчные протоки  не расширены, стенки не изменены.

Желчный пузырь: 70,2х18,3 мм. Неправильной формы. Перегиб в области дна и лабильный перегиб в области тела ближе к шейке. Холедох не расширен.

Поджелудочная железа: головка: 13,8 ; тело: 10,2 ; хвост: 15,8 мм

(N=8х6х11 мм)

Структура однородная, эхогенность повышена, контуры четкие, ровные.

Селезенка: не увеличена

Почка правая: 88,4х30,0 мм. Структура однородная

Конкрементов  нет. Чашечки: 2,0х4,2 мм. Лоханка: 3,8х8,7 мм

Почка левая: 81,0х27,7 мм. Структура однородная

Конкрементов  нет. Чашечки и лоханка не расширены.

Заключение: Эхогенные признаки характерные для диффузных изменений печени, поджелудочной железы, аномалия желчного пузыря, ДЖВП, пиелоэктазия, каликоз справа.

Окончательный  диагноз

Основной: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

Фоновый: Нервно-артритический диатез.

Обоснование окончательного диагноза

Диагноз: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек поставлен на основании:

• Жалоб: дизурические расстройства (учащение мочеиспускания)
• Анамнеза: с 11.02.2011 года стало беспокоить жжение при мочеиспускании, матерью субъективно отмечалось помутнение мочи. При анализе мочи выявлены такие изменения в моче как, протеинурия и лейкоцитурия. Лечилась амбулаторно: 5-нок и Канефроном без видимого положительного эффекта. 14.02.2011 года вновь возникли боли в животе, отмечалась однократная рвота. При последующем исследовании анализа мочи было выявлено наличие ацетона. После чего больная была госпитализирована в КФП ГКБ № 3

       Дополнительно из анамнеза: летом  2010 года так же отмечались дизурические  расстройства в моче, участковым  педиатром был поставлен диагноз  «острый цистит». Лечилась амбулаторно амоксиклавом с положительным эффектом.

• Данных лабораторных/инструментальных методов исследования:

- повышение СОЭ до 22 мм/час в ОАК

-  по данным УЗИ органов брюшной полости и почек выявлены пиелоэктазия и каликоз справа.

Диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу был поставлен на основании:

• Жалоб: на периодические боли в животе после пищевой нагрузки
• Анамнеза:  с 11.02. 2011 стали беспокоить периодические боли в животе.
• Объективного осмотра: При определении болезненности в болевых точках желчного пузыря:

     а). Точка Кера (место пересечения  наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) – болезненность  присутствует;

     б). Симптом Кера (болезненность при  пальпации в правом подреберье) –  положительный

• Данных лабораторных/инструментальных методов исследования:

  - повышение ALT и ALP в биохимическом анализе крови

       - данных УЗИ от 24.02.2011 г. : Эхогенные  признаки характерные для диффузных  изменений печени, поджелудочной  железы, аномалия желчного пузыря, ДЖВП, пиелоэктазия, каликоз справа.

 Диагноз:  Нервно-артритический диатез был  поставлен на основании:

• Анамнеза: однократная рвота (14.02.2011г.) В общем анализе мочи от 16.02.2011: ацетон ++.
• Объективного осмотра: Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими, гиперактивна, имеется обострение реакции на внешние раздражители. Телосложение гиперстеническое. Имеется мономорфная папулезная сыпь на коже в области щек.

     Дифференциальный  диагноз

     Пиелонефрит - неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки. Пиелит (изолированное воспаление почечной лоханки) в настоящее время не рассматривается как самостоятельное заболевание. 

     Этиология и патогенез

     Наиболее  частыми возбудителями, вызывающими  воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протей (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки (Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

     Клиническая картина

     Местная симптоматика:

• Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер.
• Дизурические расстройства для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.