Физическая реабилитация при травмах позвоночника

 При повреждении грудного  отдела спинного мозга возникает  вялый паралич (при менее грубом  его повреждении — парез) мышц ног с выпадением брюшных рефлексов, а также сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Нарушения чувствительности обычно носят проводниковый характер (соответствуют уровню повреждения спинного мозга), расстройства функций тазовых органов заключаются в задержке мочи и кала.

Важную роль при обследовании больных  с повреждением спинного мозга играет тщательно проведенное неврологическое  исследование. На основании данных об уровне нарушений чувствительности, их выраженности, изменений двигательной и рефлекторной сферы в большинстве  случаев можно с большей точностью  установить локализацию повреждения  спинного мозга и его степень. Важнейшими специальными методами диагностики  являются рентгенологическое (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, миелография) и ликворологическое (ликвородинамические пробы и др.) исследования. Большое значение имеет электрофизиологическое исследование. Все инструментальные исследования при П.-с. т. выполняют в условиях стационара.

Спинномозговая пункция должна проводиться всем больным с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, за исключением случаев, когда есть показания к неотложному оперативному вмешательству, т.к. лечебная тактика не зависит от ее результата, например при грубой деформации позвоночника (особенно позвоночного канала), вдавленных переломах дужек, которые указывают на сдавление спинного мозга. Противопоказанием к пункции являются также повреждения шейного отдела, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного, которое обусловлено восходящим отеком продолговатого мозга, а также обширные пролежни на уровне предполагаемой пункции. Спинномозговая пункция при П.-с. т. позволяет определить давление церебральной жидкости, проходимость подпаутинного пространства, выявить изменение в составе церебральной жидкости.

Обнаружение с помощью ликвородинамических  проб полного нарушения проходимости подпаутинных пространств свидетельствует о сдавлении спинного мозга и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков нарушения проходимости подпаутинного пространства при проведении ликвородинамических проб не является абсолютным доказательством отсутствия частичного сдавления спинного мозга. Так, при переднем сдавлении может сохраняться частичная проходимость за счет неизмененных передней, боковых и задней камер подпаутинного пространства.

1.4. Механизмы  восстановления функций при травмах  позвоночника и спинного мозга

В последние  годы благодаря развитию современных  наук, находящихся на грани различных  областей знания (биофизика, гистохимия, гистофизиология и др.), возникает реальная возможность воссоединения и обобщения разрозненных знаний о жизнедеятельности организма и его патологии, а также о тех свойствах и качественных особенностях, которые обеспечивают ему высокий уровень приспособительной активности. Основным направлением жизнедеятельности организма во время болезни, осуществляемым всеми его приспособительными механизмами, является обеспечение выздоровления, т. е. восстановления нарушенных функций. Каким путем осуществляется эта деятельность при патологии спинного мозга и какие закономерности лежат в ее основе? Подходя к этим вопросам с биологической точки зрения, можно предположить, что в основе восстановительных процессов в организме лежит приспособительная деятельность в широком значении этого слова. К сожалению, терминология, применяемая при описании восстановительных процессов, настолько разнообразна и неопределенна (регенерация, приспособление, компенсация, компенсаторное приспособление, компенсаторная регенерация и др.), что нередко бывает довольно трудно ориентироваться в конкретном содержании вопроса, освещаемого в той или иной работе.

Критическое изучение многочисленных работ, посвященных восстановлению и компенсации нарушенных функций при различных состояниях и заболеваниях организма, позволяет считать, что следующая схема (именно схема!), устраняя терминологический разнобой, отражает основные формы проявления приспособительной деятельности при поражении спинного мозга.

Приспособление — это биологический процесс, который при помощи многообразных механизмов обеспечивает в различных условиях сохранность целостности организма, его гомеостаз, уравновешивание в окружающей среде, в том числе и социальной, и наиболее эффективную деятельность при максимальной степени свободы в его функциональных отправлениях. И. П. Павлов (1951) писал: «Что, собственно, есть в факте приспособления? Ничего... кроме точной связи элементов сложной системы между собой и всего комплекса с окружающей обстановкой». Этот сложнейший процесс, который подвергается в онтофилогенезе становлению и усовершенствованию, и включает в себя различные механизмы, в том числе реституцию обратимо поврежденных структур, регенерацию и компенсацию.

Реституция — это процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур.

Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности тканей и органов, измененных в результате их повреждения или частичной утраты. В основе этого процесса лежит способность к росту и размножению специфических элементов различных тканей.

Компенсация — это процесс, объединяющий в себе различные сложные и многообразные реакции организма, направленные на функциональное замещение или возмещение утраченных или недостаточных функций.

Теснейшая взаимосвязь и взаимообусловленность  этих процессов обеспечивают восстановление нарушенных функций. Естественно, что позитивное знание закономерностей восстановительных процессов и умение управлять ими являлись бы залогом успешной терапии заболеваний, предотвращения осложнений и их последствий.

1.5 Лечение травм  позвоночника и спинного мозга

Лечение осуществляют в условиях специализированного  травматологического или нейрохирургического  стационара. При подозрении на повреждение  позвоночника, даже без нарушения  функции спинного мозга или его  корешков, больному нельзя садиться, самостоятельно передвигаться (поворачиваться или  ходить), т.к. первично неосложненная травма в результате вторичного смещения может стать осложненной. В связи с этим очень важна правильная транспортная иммобилизация позвоночника с помощью импровизированных или специальных шин или на жестком щите.

Основными задачами лечения в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга являются: ликвидация нарушений  жизненно важных функций организма  с помощью методов реанимации и интенсивной терапии, проведение оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию компрессии спинного мозга, создание условий для предупреждения развития аутодеструктивных процессов в поврежденном спинном мозге, выведение из состояния спинномозгового шока.

Критерием выхода из спинномозгового  шока является появление ранее отсутствовавшей  рефлекторной активности спинного мозга, регистрируемой многократно в течение  всего периода спинального шока с помощью электрофизиологических методов исследования. Ранняя подпороговая электростимуляция позволяет активизировать функционально заторможенные в результате травмы и расположенные вблизи очага повреждения структуры спинного мозга и сократить сроки спинномозгового шока при тяжелой травме спинного мозга до 7—10—14 дней.

 Травма позвоночника и спинного  мозга в значительной части  случаев требует активного хирургического  лечения. Оперативное вмешательство  необходимо для ликвидации всех  видов сдавления мозга и устранения деформации позвоночника с последующей его стабилизацией. Показаниями для оперативного лечения являются: наличие в позвоночном канале костных отломков и инородных тел; переломовывихи позвоночника, вызвавшие компрессию спинного мозга; прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией; нарушение проходимости субарахноидального пространства. Противопоказания — тяжелый травматический шок, особенно при сочетанных повреждениях, геморрагическом шоке или грубых нарушениях жизненно важных функций.

Комплекс реадаптационных мероприятий при повреждении спинного мозга основан на результатах исследования некоторых эмоциональных и личностных особенностей больных. Знание этих особенностей необходимо для определения возможностей и перспектив медицинской и социальной реабилитации больных.

 При невозможности восстановления  функции спинного мозга больных  снабжают специальными ортезами, колясками. Некоторые больные могут заниматься производительным трудом и обслуживать себя, другие нуждаются в постоянном уходе и лечении с участием невропатолога, специалистов по реабилитации (физиотерапевта, врача ЛФК и др.). Иногда для улучшения двигательных функций выполняют ортопедические операции.

 Прогноз в основном зависит  от характера и уровня повреждения  структур позвоночника и спинного  мозга. Так, при закрытых повреждениях  без нарушения целости позвоночника  и функциональных нарушениях  деятельности спинного мозга  он благоприятный, а при выраженной  деформации со сдавлением спинного мозга, особенно с полным или частичным его перерывом, — неблагоприятный.

Раздел 2

Методы физической реабилитации

2.1. Исследование  и оценка двигательных функций  мышц

Практика  реабилитации больных требует детальной  оценки функционального состояния  аппарата опоры и движения и углубленного анализа биомеханики нарушенного локомоторного акта. Основой для такого анализа являются: 1) детальное ознакомление с историей болезни, выяснение механизма повреждения позвоночника, вида и характера травмы сшитого мозга, определение стадии и периода болезни; 2) оценка общего состоянчя больного, активности позиции, его психоэмоционального статуса, данных гемодинамики, лабораторных показателей; 3) осмотр больного, определение формы паралича или пареза и тестирование двигательных возможностей; 4) специальные параклинические и инструментальные методы исследования — рентгенография, биомеханическая и электро-физиологическая регистрация, определение работоспособности п степени физической адаптации.

По данным такого анализа составляют карту  исходных показателей двигательной функции. Сопоставление этой карты  с функциональной характеристикой  мышц, участвующих в произвольных движениях. позволяет правильно выбрить объем и направленность занятии, облегчает разработку индивидуальной программы лечения.

Мышечную  силу принято оценивать в баллах. Наиболее проста 5-балльная оценочная  шкала. Исследование сократительной силы мышц может быть проведено с помощью динамометров. Силу мышц сгибателей верхних конечностей определяют ручным динамометром, бицепс - динамометром Уфлянда. Мышцы-разгибатели исследуют с помощью реверсивного динамометра, один конец которого фиксируют неподвижно, а другой помещают на исследуемую конечность. Мышцы — разгибатели туловища исследуют становым динамометром. Динамометрия дыхательных мышц проводится с помощью торакодинамометра Вигдорчика и Уфлянда. Некоторые динамометры позволяют проводить исследования отдельных групп мышц. К ним относятся динамометры конструкции Матье-Колена, Берелиуса, Шейденга, Розенблата, Каптелина, Винокурова, ножной динамометр, дактилодинамометр. Существуют аппараты, с помощью которых можно измерить силу как сгибателей, так и разгибателей (например, кистевой динамометр конструкции Ю. М. Уфлянда). Универсальным аппаратом является полидинамометр П. И. Белоусова, позволяющий измерить силу мышц плеча, предплечья, бедер, голени, стоп. Результаты динамометрии выражаются в килограммах. Измерение силы мышц голени удобно проводить с помощью прибора, разработааного Л. С. Алеевым и соавторами (1974). Прибор регистрирует сгибание стопы, передающееся на динамометр с помощью тензометрического датчика сопротивления. Тензометрический курковый динамометр применяется для исследования силы пальцев руки.

Эргография — изучение нагрузки при ритмичной динамической работе мышц. Существуют эргографы для мышц пальцев, плеча, ног. Удобен механический ручной динамограф для определения уровня мышечной работоспособности кистей рук (ДРМ-1). Он позволяет регистрировать на движущейся бумажной ленте увеличение силы мышц кисти во времени, визуально наблюдать за изменениями этой силы и оценивать затраченную работу.

Степень бытовой активпости удобно оценивать по методу S. Katz и соавторов (1963), используя индекс ADL (индекс независимости в повседневной жизни), основанный на оценке уровня активности больных при выполнении элементарных бытовых операций.

Статика, кинематика и динамика двигательных функций более полно могут быть оценены на основе биомеханических исследований. Из всего многообразия методик мы выделяем только то, что может оказаться полезным в спинальной клинике.

Перечисленные методы диагностики могут быть дополнены  электрофизиологическими исследованиями: регистрацией электроактивности мышц и биоэлектрических изменений в них

Комплекс  исследований необходимо проводить  в начале в конце каждого этапа  лечения, чтобы по анализу вступающих сдвигов и по сравнительной характеристике определить адекватность лечебных приемов, необходимость коррекции и сделать  выбор последующих терапевтических  программ.

2.2. Кинезотерапия и механотерапия

Среди всех видов лечения движением (кинезотерапии), лечебная гимнастика является, пожалуй, главнейшим средством восстановления здоровья для больных данной категории. Лечебную гимнастику следует строго дифференцировать. Дифференцированный подход к упражнениям ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализацпп лечения. Мы подразделяем лечебную гимнастику на 5 видов, каждый из которых имеет свои задачи и методические приемы. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться некоторые облегчающие положения, а также различные приспособления.

Мобилизующая гимнастика

Мобилизующие  упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно — самим больным или с помощью инструктора.