Техногенные катастрофы. Человеческий фактор в обеспечении безопасности полетов

   МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

      Национальный  исследовательский  Саратовский  государственный университет имени Н.Г Чернышевского                                                                              

                                                           Институт Химии

 

 

РЕФЕРАТ

на  тему:

                      «  Техногенные катастрофы »

     « Человеческий фактор в обеспечении безопасности полетов»

 

 

 

 

Выполнил: студент 1 курса, 141 группы

Набатов Владислав Алексеевич

                                       Проверил: Чернова Р. К.

 

 

Саратов

                                                              2012г. 

    Введение

      В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности. Факторами, способствующими возникновению опасности в этих ситуациях, могут быть недостаточность информации, её противоречивость, чрезмерное разнообразие или монотонность, оценка работы как превышающей возможности индивидуума по объему или степени сложности, противоречивые или неопределенные требования, критические обстоятельства или риск при принятии решения.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных  с человеческим фактором, можно разложить  по различным уровням, а именно:

- уровень индивидуума (врожденные  или приобретенные временно или  постоянно психические и физиологические  характеристики организма);

- уровень ближней среды (условия  труда, нарушение коллегиальных отношении, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);

- уровень общества (недостаточная  информированность о профессиональных  рисках и их последствиях, изъяны  в стратегии организации безопасного  труда в отрасли или регионе  и т.д.).

В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

·   Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

 

 Основная часть

Межгосударственный авиационный  комитет утверждает: более чем  в 80 процентах случаев к авиапроисшествиям приводят «отклонения в действиях авиационного персонала». При этом сочетание ошибок пилотов, диспетчеров и других спецов повторяются. «Человеческий фактор» - эта фраза очень часто мелькает на страницах газет. Невнимательность, взаимоотношения между пилотами, ошибочные действия - вот так проявлял себя столь любимый транспортными прокурорами человеческий, а на самом деле личный, фактор в каждом из погибших экипажей.

Наиболее яркие известные всем недавние примеры:

2 июля 2002 года на борту Ту-154 «Башкирских авиалиний» при возникновении опасного сближения и правильном срабатывании аппаратуры предупреждения столкновения старший на борту воспринял не ее рекомендацию, а противоположную команду диспетчера. Один из членов экипажа дважды обращал внимание коллег на то, что система предупреждения столкновений ТКАС-Н дает команду, противоречащую указаниям с земли. Но это оказалось не воспринято. Старший по должности в категоричной форме потребовал выполнить указания диспетчера. Страшный результат всем известен... Конечно, сейчас можно только гадать. Но если бы члены экипажа успели обменяться мнениями и приняли более правильное решение сообща, может, появился бы шанс?

За год до этого - 3 июля - под Иркутском разбился Ту-154М авиакомпании «Владивостокавиа» со 136 пассажирами. Самолет на скорости, менее рекомендованной, выполнял третий разворот, находясь в левом крене. Сработавший сигнализатор большого угла атаки ввел командира в стресс. И когда тот посмотрел на авиагоризонт, ему показалось, что самолет кренится вправо. В итоге он довернул машину еще сильнее влево - и она свалилась. Второй пилот понял, что командир ошибается, но должной настойчивости не проявил. Хотя тем самым обрек и себя на гибель...

Итоги анализа  состояния безопасности полетов в Приобском МТУ ВТ Минтранса России за 2001 год подтверждают эту  безрадостную статистику.

За 2001 г в организациях, подконтрольных ПМТУ, произошло 3 катастрофы и 2 авиационных  происшествия (АП) без человеческих жертв. Из них по вине авиационного персонала : 2 катастрофы и 1 АП без человеческих жертв.

24.02.2001 года при выполнении транспортного полёта по заявке Ноябрьского УМН с целью осмотра газопровода на удалении 158 км и азимутом 60 градусов от аэропорта Ноябрьск произошла катастрофа вертолёта Ми-8Т № 06125 МАП «Авиагарант». На борту находилось три члена экипажа, восемь пассажиров и более 1000 кг груза.

Экипаж в составе КВС Фельдера З.Б., проверяющего главного пилота авиапредприятия Рябыкина Г.Н. после осмотра участка газопровода по просьбе представителя Заказчика изменил план полёта и произвёл не предусмотренную заданием посадку с подбором на площадку, расположенную на берегу замёрзшего водоёма с целью рыбной ловли.

После продолжительной стоянки  экипаж произвёл взлёт с целью  доставки пассажиров и более тысячи килограмм рыбы в г. Ноябрьск. Площадка не соответствовала требованиям для выполнения взлёта в зоне влияния «Воздушной подушки».

В процессе взлёта произошло столкновение вертолёта с верхушкой дерева высотой более 20м, на удалении 250м  от места взлёта с последующим  снижением, столкновением с деревьями  и землёй. Вертолёт получил значительные повреждения, один пассажир погиб, три  члена экипажа и семь пассажиров имеют травмы различной степени  тяжести.

Катастрофа вертолета Ми-8 № 06125 произошла в результате его столкновения с деревьями при попытке взлёта с площадки, подобранной с воздуха, и явилась следствием неблагоприятного сочетания следующих факторов:

- Выполнение взлёта с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлёте;

- неправильный выбор проверяющим Рябыкиным Г.Н. метода взлета по вертолётному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;

- неадекватные действия экипажа при возникновении интенсивного снежного вихря, выразившиеся в продолжении разгона вертолёта в зоне влияния воздушной подушки;

- несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения рертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;

- несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.

22 июля 2001 года произошла катастрофа вертолёта Ми-2 АК «Иртышавиатранс» 08 час. 58 мин. экипаж вертолёта Ми-2 № 20875 в составе КВС Иванова Л.Е. и бортмеханика Челилова Р.А. произвёл взлёт с площадки н.п. Октябрьское для выполнения санзаданий. Метеоусловия по маршруту соответствовали уровню подготовки экипажа. После взлёта КВС доложил диспетчеру а/п Нягань о занятии высоты 300м и время выхода из зоны - 09 час. 15 мин. Диспетчер дал условия полёта - высота 300м и приведённое давление 743 .мм.рт.ст.

В назначенное время экипаж на связь  не вышел. На неоднократные запросы  диспетчера и экипажей ВС, находившихся в этом районе, экипаж вертолёта Ми-2 КА-20875 не отвечал.

Бортмеханик Челилов Р.А. погиб, КВС Иванов Л.Е. получил тяжёлые травмы.

В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.

02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.

При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ «... три сто...».

Через 12 минут 30 секунд полета по команде  проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.

Бортмеханик покинул  кабину   экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».

На 16 минуте полета, за девять минут  до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток  топлива 2800л. При опросе второй пилот  подтвердил, что видел показания  указателя топливомера 2400 и 400 литров.

Через 4 минуты после последнего записанного  на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом  работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.

В дальнейшем, в результате преждевременного увеличения шаг-газа, была допущена потеря оборотов НВ до 65% на высоте 10 метров. Вертолет грубо приземлился на заболоченную местность и опрокинулся на левый борт.                                       

Авиационное происшествие произошло  в результате сочетания следующих  факторов:

- не включение перекачивающих насосов бортмехаником, чему способствовала ложная сигнализация об их работе при выключенных АЗС;

- отсутствие должного контроля со стороны экипажа за расходом и остатком топлива в полете;

- не включение речевого информатора РИ-65Б экипажем, в результате чего экипаж своевременно не получил информации «Отказ насосов подвесных топливных баков» и «Остаток топлива 300 литров»;

Обращает на себя внимание проблема возраста и, соответственно, опыта летчиков и приобретение всвязи с  этим некоего "синдрома непогрешимости". Им нередко заболевают летчики с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении "занудными" стандартными эксплуатационными процедурами. Кстати, как явствует из заключения Государственной службы гражданской авиации (ГСГА), причиной 12 из 15 зафиксированных в 2001 году авиационных происшествий (включая трагедию под Иркутском) послужили именно неадекватные действия опытных пилотов.

Вывод

Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря наличию такого основного звена, как человек.

Готовность человека к успешным действиям в аварийной ситуации складывается из его личностных особенностей, уровня подготовленности, полноты информации о случившемся, наличии времени и средств для ликвидации аварийной ситуации, наличия информации об эффективности предпринимаемых мер.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают  независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Свойства человека ошибаться  является функцией его психологического состояния.

Система «человек-машина» в своем  развитии проходит три стадии: проектирование, изготовление и эксплуатацию. Правильный и обоснованный учет человеческого  фактора в каждой из этих стадий способствует максимальной эффективности  и безотказности. 

Источники:

 

Безопасность и предупреждение чрезвычайных ситуаций. Механизмы регулирования  и технические средства: Каталог–справочник / Институт риска и безопасности.

 Глобальные проблемы как источник чрезвычайных ситуаций: Междунар. конф.

Авиакатастрофы. http://www.atominfo.ru