Страхование в РФ

                                 (фамилия, инициалы застрахованного  лица)

значатся члены семьи:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество и даты  рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающие _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

мать ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

отец ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

     2. Оклады месячного  денежного содержания ___________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

на день оформления справки  составляют:

а) оклад по штатной должности ___________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию  ____________________________

                                                 (цифрами и прописью)

Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за счет:

                              ┌──┬──┬──┬──┐

                              │1 │2 │3 │4 │

                              └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть нужный квадрат:  1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет  субъектов

Российской  Федерации;  3  -  по  заключенным  договорам;  4  -  средства

хозрасчетных подразделений).

     3. Исключен  из списков личного состава  с "___"_____________ 199 _ г.

приказом __________________________ от "___"__________ 199 _ г. N ______.

         (указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения  вопроса о выплате страховой  суммы в соответствии с Федеральным  законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни  и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц  рядового и начальствующего состава  органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных  органов налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел

(командир воинской части)          (___________)      (_________________)

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа       (___________)      (_________________)

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 3

 

В страховую компанию

____________________

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество  застрахованного лица/выгодоприобретателя)

проживающего(ей) ________________________________________________

                              (указывается полный домашний  адрес)

 

Заявление 
об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель 
имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными 
правовыми актами Российской Федерации

 

     В  соответствии  с  пунктом   3   статьи   1   Федерального   закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ  я, _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения  страховой суммы в связи ________________________

(указывается вид

_________________________________________________________________________

   страхового события,  а в случае гибели, смерти застрахованного  - его

_________________________________________________________________________

  воинское (специальное)  звание, фамилия, имя, отчество  и родственное

_________________________________________________________________________

                  отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно ______________________________________________

(указываются иные федеральные  законы и нормативные

_________________________________________________________________________

 правовые акты Российской  Федерации, в соответствии с  которыми заявитель

_________________________________________________________________________

        имеет  право на получение страховой  суммы по обязательному

_________________________________________________________________________

   государственному  страхованию, и наименование страховой  организации)

 

Ранее страховую сумму  по указанному Закону (нормативному правовому  акту) не получал.

     Дата ___________                    Подпись заявителя ______________

Подпись _____________________________ заверяю.

        (инициалы, фамилия заявителя)

_________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника  органа внутренних дел,

                        командира воинской части)

     Дата ___________                              Подпись ______________

 М.П.

  (печать)

 

 

Приложение № 4

 

В страховую компанию

от _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

проживающ ________ по адресу:___________________

________________________________________________

телефоны: служебный ____________________________

домашний ____________________________

 

Заявление

 

     Прошу рассмотреть  вопрос о выплате мне страховой   суммы  в  связи  с

_________________________________________________________________________

(указывается характер  страхового события в соответствии

_________________________________________________________________________

                  с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

     Ранее страховую  сумму в связи с указанным  случаем __________________

                                                    (получал, не получал)

     Выплату   прошу произвести переводом на  открытый мною банковский счет

N _______________________________________________________________________

(указываются номер лицевого  счета, номер Сбербанка, филиала,

_________________________________________________________________________

             другого банка, наименование населенного  пункта)

     К заявлению  прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

(указываются документы,  определенные, соответственно,

_________________________________________________________________________

подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

     Дата ___________                    Подпись заявителя ______________

Подпись заявителя _____________________________ заверяю.

_________________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника  органа внутренних дел,

                        командира войсковой части)

     Дата ___________                              Подпись ______________

М.П.

(печать)

 

 

 

 

Приложение № 5

 

Угловой штамп                                        В страховую компанию

органа внутренних дел,                               ____________________

воинской части

 

Справка 
об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном 
лице и размере оклада месячного денежного содержания 
застрахованного лица

 

_________________________________________________________________________

         (специальное (воинское) звание, фамилия,  имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу (военные сборы) _________________________

(указывается подразделение  органа

______________________________________________, относящейся  к МВД России,

внутренних дел или  номер войсковой части)

                              ┌──┬──┬──┬──┐

                              │1 │2 │3 │4 │

                              └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть нужный  квадрат:  1  -  органы  внутренних  дел  (кроме ГУГПС,

ГУВО);  2 - внутренние войска;  3 - подразделения противопожарной  службы

(ГУ ГПС); 4 - подразделения  вневедомственной охраны (ГУВО).

"___"____________ 199 _ г.  установлена:  инвалидность;  получено тяжелое

или легкое увечье (ранение,  травма, контузия); досрочно уволен с военной

службы, освобожден от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно

годным к военной службе (нужное - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указываются подробные  обстоятельства и причины

_________________________________________________________________________

    страхового события  по материалам служебной проверки  либо органов

_________________________________________________________________________

                   следствия (дознания), решения суда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Оклады месячного  денежного содержания ___________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

на день оформления справки  составляют:

а) оклад по штатной должности ___________________________________________

                                            (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию  ____________________________

                                                 (цифрами и прописью)

Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за счет:

                              ┌──┬──┬──┬──┐

                              │1 │2 │3 │4 │

                              └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть нужный квадрат:  1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет  субъектов

Российской  Федерации;  3  -  по  заключенным  договорам;  4  -  средства

хозрасчетных подразделений).

     2. Уволен или нет со службы _______________________________________.

                                (указать номер и дату приказа,  кем издан)

Справка выдана для решения  вопроса о выплате страховой  суммы в соответствии с Федеральным  законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни  и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц  рядового и начальствующего состава  органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных  органов налоговой полиции".

 

Начальник органа внутренних дел,

командир воинской части             ___________        _________________

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)