Профессиональные личностные деформации у медицинских работников

В.В.Бойко (1999), описывая "эмоциональное выгорание" определяет его уже как "выработанный личностью  механизм психологической защиты в  форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ их избранные психотравмирующие  воздействия". "Выгорание" он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами - свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. Согласно В.В.Бойко, эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального (чаще профессионального) поведения, по сути - указывал на его адаптационную природу, содержащую функциональный стереотип, позволяющий человеку экономно расходовать энергетические ресурсы. С другой стороны - дисфункциональные его следствия, о которых говорилось ранее.

Т.В.Форманюк (1993) синдром эмоционального сгорания называет "специфическим видом профессионального  заболевания лиц, работающих с людьми" (учителей, психологов, психиатров и  т.п.).

В отечественной  литературе встречается также "синдром  перегорания" (Вид В.Д., Лозинская  Е.Н., 1998), подразумевая все тот же burnout-syndrome. Следует отметить, что  в англоязычной литературе наряду с burnout встречается  термин  burn  out,     связанный  с  остаточными  явлениями шизофрении и не относящийся к рассматриваемому нами явлению (Condo С, 1991).

H.J.Freudenberger объясняет,  почему им выбран именно термин "burnout"- сгорание, перегорание,  выгорание, - насколько позволяют  возможности уже русского языка и потребности описывающих и изучающих это явление отечественных авторов. Аналогия состоит в том, что люди, как здания, иногда выгорают. Под напряжением жизни в нашем сложном мире внутренние ресурсы людей истощаются, как будто огнем, оставляя огромную пустоту внутри, хотя внешняя оболочка может оставаться более-менее неизменной (Freudenberger H.J., 1974).

Термин burnout более  приемлем на русском языке как "эмоциональное  сгорание" включающий в себя и  начальные его фазы и этап "выгорания". Проявления синдрома эмоционального сгорания (клиника и симптоматика) При    всем   разнообразии   и   отличии   даваемых   определений эмоционального сгорания перечень его признаков (симптомов) и проявлений не менее широк, а порой расплывчив и противоречив.

Уже к 1982 году было опубликовано более тысячи работ, посвященных  сгоранию в англоязычной литературе. S.Maslach (1981) проявления сгорания указывает следующие: чувство изнеможения (невозможности отдаваться деятельности как прежде), эмоционального и физического истощения, дегуманизация, - потеря "чувства клиента", тенденция развивать негативное отношение к партнерам и клиентам, потеря интереса к работе и недостаток чувства профессионального мастерства. E.Maher (1983) в своем обзоре обобщает перечень симптомов burnout: 1) усталость, утомление, истощение, 2) бессонница, 3) психосоматические недомогания, 4) негативное отношение к клиентам, 5) негативное отношение к самой работе, 6) оскудение репертуара рабочих действий, 7) злоупотребление химическими агентами -чаем, кофе, табаком, алкоголем, наркотиками, 8) отсутствие аппетита или переедание, 9) негативная "Я-концепция",  10) ауто- и гетероагрессия, проявляющаяся в раздражительности, напряженности, бешенстве, тревоге, гневе, 11) упадническое настроение и связанные с ним эмоции, чувство безнадежности, бессмысленности, апатия, депрессия, цинизм, 12) чувство вины.

Х.Кюйнарпуу  называет три последних симптома "разрушающими", а остальные - их следствиями. На наш взгляд, данный перечень может быть детализирован  и уточнен. Во-первых, обращает на себя внимание группа симптомов, свидетельствующих  об астеническом синдроме: эмоциональное и физическое истощение, бессонница, раздражительность, усталость, утомляемость, отсутствие аппетита. Далее следует группа симптомов, указывающих на более или менее выраженные проявления депрессии, либо -тревоги. Особо выделяется группа самых разнообразных психосоматических расстройств. E.Maher в своем перечне указывает на различные симптомы, способные быть объединенными в одну группу: аддиктивное поведение (злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, нарко гиками, а также переедание или голодание). А.Р.Назмутдинов (1999) расширяет список вариантов аддикции - прежде всего среди нефармакологических - при синдроме "эмоционального сгорания": азартное поведение, работоголизм, реже- другие формы аддикций (уход в религию, сексуальные аддикции, бегство в фантазии и т.п.). Такие признаки, как "чувство вины", "негативная Я-концепция" "негативное отношение к клиентам и самой работе", "оскудение репертуара рабочих действий" - и есть скорое следствие, -психологические проявления предыдущих групп по сути - клинических симптомов, свидетельствующих об истощении ресурсов и нарушениях адаптации (как психологической, так и - позднее, при их нарастании -биологической).

Из вышесказанного следует, что перечень признаков - эмоционального сгорания все же не укладывается в данное H.J.Freudenberger определение -"состояние здоровых людей..." так как в большей или меньшей степени мы сталкиваемся здесь с клиническими феноменами, - психопатологическими и психосоматическими симптомами и синдромами, способными объединиться в конкретную нозологическую форму.

В большинстве  определений эмоционального сгорания содержатся указания на "эмоционально нагруженную атмосферу", "продолжительную  эмоциональную нагрузку", "длительную эмоциональную перегрузку", "психотравмирующие воздействия" и т.п. Из этих указаний можно сделать вывод о том, что основной причиной данного "состояния" является стресс, связанный с какой-либо деятельностью, включая профессиональную.

Ранее психические  расстройства, возникающие в ответ  на однократное или постоянное стрессовое воздействие рассматривались в нашей стране в рамках неврозов или патологий характера. В ныне применяемых мировых классификациях появились более четкие клинические описания состояний и синдромов, связанных со стрессом - входящие в рубрику F43 в МКБ-10. Среди них стоит особо выделить расстройства адаптации, ведущие к снижению социального и профессионального функционирования (Празднова В.А., 2000).

Именно в форме  расстройства адаптации происходит наиболее частое проявление синдрома сгорания, - приводящее в дальнейшем к другим психическим и психосоматическим расстройствам. Среди последних вероятнее всего соматоформные невротические нарушения и собственно психосоматические заболевания, а также злоупотребление психоактивными веществами.

Стоит отметить, что эмоционально сгорание при наличии  указанных признаков, тем не менее, может не достичь уровня именно клинических  признаков расстройств адаптации  или какого-либо другого заболевания, оставаясь психологическим феноменом, с клинической точки зрения - вариантом промежуточным между нормой и патологией.

Очевидно, что  все из указанных признаков и  симптомов дезадаптации присущи  также состоянию эмоционального сгорания. Если для диагностики данного   расстройства   необходимым   критерием   является   нарушение профессиональной деятельности, симптомы выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс, а также появление их в течении трех месяцев после начала воздействия стресса и источник переживаний осознаваем и понятен субъекту - то это еще более подтверждает связь эмоционального сгорания и расстройства адаптации.  

Причины возникновения и этиология синдрома эмоционального сгорания 

По данным литературы (Форманюк Т.В., 1993; Абрамова Г.С., Юдчиц  Ю.А., 1998; Maclach Е., 1983; Condo С, 1991) "группа риска", или перечень профессий, наиболее подверженных эмоциональному сгоранию первоначально был незначительным: сотрудники медицинских учреждений, общественных, благотворительных организаций. Далее, по мере накопления материала по данной теме, группа "профессионального риска" расширялась, в нее вошли учителя, полицейские, тюремный персонал, политики, юристы, менеджеры.

Т.В.Форманюк (1993) для уточнения списка подверженных сгоранию использует исследования А.С.Шафрановой (1924) по классификации профессий на основе "преобладания присутствия творческого начала". По этой классификации профессии разделяются на три группы - "низшего", "среднего" и "высшего" типа.

Профессии "высшего  типа" требуют постоянной внеурочной работы над предметом и над  собой. Для профессий "среднего" (ремесленного) типа необходима лишь постоянная работа над предметом. Профессия "низшего типа" после обучения не требует работы ни над предметом, ни над собой. Т.В.Форманюк подчеркивает, что "подобное основание в большей степени подходит для определения субъективного вклада индивидов" (1993). Тем не менее, особая подверженность представителей "профессий высшего типа" эмоциональному сгоранию подтверждается, во-первых, зависимостью результатов труда (деятельности) не только от знаний и навыков, но и от качества и состояния инструмента, в роли которого выступает личность специалиста (Макаров В.В., 1999). Во-вторых, то, что здесь "работа всегда новая, ряд моментов совершенно недоступен внешнему наблюдению и учету, механические элементы подчинены творческому началу" (Форманюк Т.В., 1993).

В-третьих, "профессии  высшего типа" требуют в большей  или меньшей степени наличия  и развития коммуникативных навыков. Здесь и трудности безусловного и "принимающего" общения с  партнерами (Форманюк Т.В., 1993), и умение сотрудничать, принимать критику, адекватно воспринимать свою роль и свой вклад в работу. В четвертых, "постоянная внеурочная работа над предметом и над собой" подразумевает личностный рост, неизбежное наличие постоянной адаптации, ее трудности и наличие кризисных периодов. Д.Г.Трунов (1998), описывая "синдром сгорания" у консультантов "телефонов экстренной психологический помощи" говорит о наличии разных мотивов в основе выбора профессии. Одни ("правильные") скорее принимаются, а значит - осознаются. Другие ("неправильные") скорее отвергаются и остаются во время работы "за кадром" и влекут за собой появление "чужих", как бы "навязанных извне" симптомов сгорания. Таким образом, можно предполагать неизбежность появления, в большей или меньшей степени, признаков эмоционального сгорания по мере профессионального, а для "профессий высшего типа" - и неразрывно связанного с ним и личностного роста. E. McConnell (1982) напротив, предполагает, что синдром сгорания не является неизбежным, определенные шаги можно предпринять для того, чтобы предотвратить его возникновение. Она же подчеркивает, описывая это состояние у медицинских сестер, что сгорание - это, прежде всего потеря иллюзий. Влияние иллюзий на человеческую активность и человеческие дела нежелательно, но они присутствуют. Иллюзии возникают и защищают нас в детстве. Но по мере взросления многие из них замещаются теоретическими знаниями. Обычно все инновации начинаются с мечты, веры во что-нибудь не совсем реальное, но в принципе сбыточное. Изобретения, таким образом - это продукт иллюзий. Полное отсутствие иллюзий - это цинизм.

Во время обучения будущие специалисты имеют дело, во-первых, с красивыми лозунгами ("светя другим - сгораю сам" - у  медиков, "сеять разумное, доброе, вечное" - у педагогов и т.п.). Во-вторых, с учителями, которые, как правило, чем более становятся "маститыми", тем менее практикуют, и, соответственно, всё более углубляясь в детали своего предмета, отрываются от реального мира. Студенты, осваивая азы и приобретая собственные "учебниковые" навыки в профессии, придя на рабочее место, сталкиваются с реальностью. Шок от этой реальности вызывает разочарование. Д.Г.Трунов (1998) называет мотивы "подвижными образованием", способными усиливаться и ослабевать, исчезать и появляться. Соответственно, при обучении и организации работы специалиста можно помочь ему на разных этапах не только предупреждать появление "сигналов" сгорания, но и осознавать уже проявляющиеся, воспринимать их позитивно.

О неразрывности  необходимого профессионального и  личностного роста говорит и Т.В.Форманюк (1993) - "только эмоционально зрелая личность в состоянии справиться с трудностями профессии".

В.В.Бойко (1999) разделяет  факторы, провоцирующие эмоциональное  выгорание на внешние: хронически напряженная  психоэмоциональная деятельность, дестабилизирующая организация деятельности, повышенная ответственность за исполняемые функции и операции, неблагополучная психологическая атмосфера профессиональной деятельности, психологически трудный контингент; и внутренние - склонность к эмоциональной ригидности, интенсивное восприятие и переживание обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессии, нравственные дефекты и дезориентация личности.

Г.С.Абрамова и  Ю.А.Юдчиц (1998) среди факторов, играющих существенную роль в эмоциональном выгорании у врачей выделяют:

1.  социальный (непризнание истинных заслуг врача, ограничение его права на свободу выбора, несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте, понижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), семейно-бытовые проблемы);

2.  личностный (от низкой устойчивости к стрессам и неумению критически оценивать неблагоприятные факторы - до категорий нравственности: реализации модуса не "социальных достижений" или "обладания", а "служения", где основное жизненное отношение - любовь к людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей);

3.  фактор среды (места работы) - влияние стиля руководства, взаимоотношений с коллегами, состояние коллектива и т.п.

В.В.Макаров (1999) по поводу "синдрома сгорания" у  психотерапевтов среди предрасполагающих  факторов говорит не только о личностных особенностях (интровертированность, повышенный уровень тревожности, эмпатичности, чувствительности) и организации труда, но и о профессиональной подготовленности. Для последнего важно и владение техниками и приемами, и не менее значимо - глубина проработки собственных психологических проблем, неразрешенных конфликтов собственной личности. Кроме того, он выделяет особенности (в большей степени способные быть отнесенными к организационному фактору, но, на наш взгляд и в какой-то мере - к фактору профессиональной подготовки): стремление сохранить свои профессиональные секреты, боязни быть разоблаченным (когда данные секрета не содержат декларируемых методов), при условии низкой поддержки и высокого уровня критичности коллег; низкие возможности обучаться и совершенствоваться, недостаток возможности и желания обобщать и передавать свой опыт.