Неотложные состояния при сахарном диабете у детей

       витамины группы В.

• По показаниям - сердечные гликозиды.
• Антибиотики назначают при наличии

      очагов воспаления.

 

• Во время проведения инфузионной терапии, т.е. в течение первых 24 - 48 часов, больного не кормят.
• Затем назначается питье: соки (лимонный, яблочный, морковный); сладкий чай, 5% раствор глюкозы, компоты, минеральные щелочные воды.
• По мере улучшения состояния добавляют фруктовые и овощные пюре, протертые вегетарианские супы, творог, кефир, молоко, хлеб.
• Жиры ограничивают на 5-7 дней.
• Количество животных белков

     уменьшают  в первые и вторые

    сутки  питания.

• В дальнейшем - диета №9.
• Постельный режим

     необходимо соблюдать

     10-14 дней

Гипогликемические состояния и гипогликемическая  кома  

ПРИЧИНЫ

 

• передозировка инсулина;
• недостаточное питание после инъекции инсулина, особенно в утренние часы;
• чрезмерные физические нагрузки.

 

• Особенно тяжелая и непредсказуемая гипогликемия развивается у больных с лабильным течением СД.
• Из других причин гипогликемии могут быть повышенная продукция эндогенного инсулина (гиперинсулинизм), недостаточность коры надпочечников, гипопитуитаризм с нарушением синтеза гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ), дефицит глюкагона, гипотиреоз, недостаточность мозгового слоя надпочечников.
• Одной из причин развития гипогликемических состояний у детей может быть также голодание.

 

• При гипогликемическом состоянии в первую очередь страдает ЦНС, особенно молодые в филогенетическом отношении отделы - клетки серого вещества коры головного мозга. В результате дефицита глюкозы, в нервных клетках нарушается утилизация кислорода, повреждаются их ферментные системы и в итоге наступает их гибель.

• кома развивается быстро. Могут предшествовать чувство голода, галлюцинации, возбуждение, чувство страха, тремор, выраженная потливость. Если в этот момент не оказана медицинская помощь, быстро наступает потеря сознания, тонико-клонические судороги, тризм, профузный пот.
• Повторяющиеся гипогликемические состояния в конце концов приводят к необратимым изменениям в ЦНС, снижению интеллекта.
• Гипогликемическую кому наиболее часто приходится дифференцировать с кетоацидотической

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

         Помощь должна оказываться на месте.

• немедленное введение внутривенно струйно 20 - 40 мл 40 %раствора глюкозы.
• Обязательно подкожное введение глюкагона (детям до 10 лет - 0,5 мг, старше 10 лет -1,0 мг).
• В тяжелых случаях терапия дополняется назначением глюкокортикоидов (преднизолон 1 - 2 мг/кг в/в);
• Вводится также адреналин 0,1 %раствор (0,2 - 0,5 мл п/к); ГОМК (50 - 100 мг/кг в/в.)
• При легкой гипогликемии или в период предвестников гипогликемической комы необходимо принять утлеводистую пищу (сладкий чай, сахар, сок и т.п.).

 

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома  

• возникает у больных СД, причиной которой является недостаток итинсулина и выраженная дегидратация. Характеризуется значительным эксикозом, отсутствием кетоацидоза.
• Встречается редко. Чаще у детей раннего возраста с задержкой психомоторного развития. Особенность комы - развитие у лиц с легким течением диабета.
• Провоцируют кому интеркуррентные инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, травмы, прием диуретиков, нарушение концентрационной функции почек.

 

    В основе гиперосмолярности при СД лежит инсулиновая недостаточность и снижение продукции антидиуретического гормона, патогенез комы не совсем ясен. Отсутствие кетоза обусловлено самой гиперосмолярностью плазмы крови за счет глюкозы, служащей ингибитором кетогенеза, и препятствующей выходу гликогена из печени, в результате чего затрудняется доступ жиров в печень.

Клиника

 

    Возникают  симптомы дегидратации:

• сухая кожа, снижение тургора тканей, гипотония глазных яблок, полиурия, жажда.
• Дыхание частое, поверхностное.
• Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет.
• Относительно быстро появляется неврологическая симптоматика: нистагм, мышечная гипертония, судороги, патологический симптом Бабинского, отсутствие сухожильных рефлексов.
• В крови высокая гипергликемия(более 55,5 ммоль/л), повышение мочевины, остаточного азота, натрия, хлора. Концентрация кетоновых тел и кислотно-основного состояния в пределах нормы.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

• Регидратацию проводят по тому же плану и в тех же объемах жидкости, но только стартовыми растворами являются гипотонические растворы хлорида натрия (0,45%) и глюкозы (2,5%).
• В комплекс терапии включают витамины и при соответствующих показаниях антибиотики, сердечно-сосудистые средства и др.
• При нарастающей почечной недостаточности показан гемодиализ.

 

Гиперлактацидотическая кома  

• Развивается в результате метаболического ацидоза, вызванного повышением в крови больного СД молочной кислоты.
• Возникновению способствуют сопутствующие заболевания, протекающие с гипоксией и нарушением кислотно-основного состояния.
• При дефиците инсулина, в условиях ацидоза и кислородной недостаточности аэробный путь окисления глюкозы тормозится и усиливается анаэробный гликолиз, в результате чего повышается образование пировиноградной и молочной кислот. Обратное превращение лактата в пируват и его утилизация в процессе глюконеогенеза не в пользу пирувата.

 

ДИАГНОСТИКА

 

• Диагноз пдтверждается по обнаружению повышенного уровня в крови молочной кислоты (в норме 0,62 - 1,3 ммоль/л).
• Развивается редко, обычно это

     удел больных СД 2 типа.

КЛИНИКА

 

    Лактацидоз развивается быстро (в течение нескольких часов).

• Нарастает слабость, отмечается тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых, ацидотическое дыхание типа Куссмауля.
• Специфическими жалобами можно считать боль в сердце, мышцах и костях.
• Прогрессирует дегидратация, сонливость, переходящая в ступор и кому.

• В крови количество молочной кислоты увеличивается в 5 - 10 раз
• резко выражен ацидоз
• гипергликемия умеренная
• кетонемия в пределах нормы.

ЛЕЧЕНИЕ

 

    Введение  4% раствора натрия гидрокарбоната внутривенно капельно под контролем КОС. Общее количество его составляет 1/4 объема суточной жидкости в зависимости от возраста. Остальные 1/4 объема составляет изотонический раствор натрия хлорида и 1/2 объема 5 %раствор глюкозы. В комплекс терапии включают увлажненный кислород, витамины, метиленовый синий (5 мг/кг массы тела внутривенно), глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.

Кома при недостаточности  надпочечников  

    Надпочечниковая кома развивается на фоне острой или обострения хронической недостаточности надпочечников .

ПРИЧИНЫ

 

• кровоизлияния в надпочечники у новорожденных вследствие внутриутробной гипоксии плода, асфиксии новорожденных, родовой травмы, септических процессов, тяжело протекающих бактериальных и вирусных заболеваний.

     Предрасполагающими факторами являются:

• патология беременности
• применение во время родов акушерских пособий
• нарушения в системе гемостаза.

Патогенетическими звеньями являются

 

• расстройство водно-электролитного обмена, окислительного фосфорилирования
• нарушение глюконеогенеза
• ухудшение окисления глюкозы в тканях.
• В результате развивается гипогликемия и дефицит энергии в клетках и тканях организма.
• Повышается проницаемость сосудов, возникает мышечная гипотония, ухудшается сократительная способность миокарда, снижается тонус артериол, нарушается мозговое кровообращение.

КЛИНИКА

 

       наблюдается кратковременный период   

            возбуждения сопровождающийся

• головной болью
• рвотой
• болями в животе
• высокой лихорадкой
• одышкой
• тахикардией
• быстро сменяется адинамией
• вялостью

 

• Нарастают симптомы сосудистого коллапса, потеря сознания.
• Температура понижается.
• Кожные покровы с "мраморным" рисунком.
• Холодный пот.
• Артериальное давление падает.
• Тоны сердца глухие.
• Пульс нитевидный.
• Мышечная гипотония.
• На коже живота, бедер - звездчатая сыпь некротически-геморрагического характера.
• Дыхание поверхностное Чейна-Стокса.
• В крови лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия, метаболический ацидоз, гипохолестеринемия.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

•   Немедленная заместительная терапия гормонами
• Коррекция обменных нарушений

• Внутривенно струйно вводят гидрокортизон или преднизолон (в дозе от 5 до 10 мг/кг в сутки по преднизолону) до повышения АД выше 60 мм рт.ст. Затем переходят на капельное введение преднизолона, уменьшив дозу наполовину. Параллельно внутримышечно вводят ДОКСА 0,5% р-р по 0,2 - 0,5 мл 2 раза в сутки. Одновременно, проводится инфузионная терапия (изотонический р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы). Часть изотонического р-ра можно заменить плазмой (5 мл/кг массы), реополиглюкином (10 мл/кг массы). Общee количество жидкости из расчета 100 - 120 мл/кг детям с массой до 20 кг и 75 мл/кг детям с большей массой. Детям первых дней жизни - 40 - 50 мл/кг массы. При неукротимой рвоте необходимо ввести внутривенно 10% р-р хлорида натрия 10 - 20 мл. При гипотензии внутривенно капельно допамин со скоростью 8 - 10 мкг/кг/мин или 0,2% раствор норадреналина или I% р-р мезатона - 0,5 - 1,0 мл в 200 мл изотонического раствора со скоростью 40-60 капель в минуту. При этом каждые 5 - 10 мин. измеряется АД. В комплекс терапии по показаниям включаются сердечные гликозиды, антибиотики, кокарбоксилаза, 4% р-р натрия гидрокарбоната, увлажненный кислород.