Ценообразование в здравоохранении

5) диагностические и лечебные мероприятия, проводимые сверх предусмотренных  действующими стандартами медицинской помощи, или по личной инициативе граждан без наличия  на то медицинских показаний, реабилитационные и восстановительные мероприятия (ЛФК, массаж др.), не предусмотренные стандартами медицинской помощи при конкретном заболевании, в том числе:

- дополнительные  методы диагностики и лечения (апитерапия, фитотерапия, вкупунктура, мануальная терапия, гомеопатия и др.);

- гипер (гипо) барическая оксигенация (баротерапия), не предусмотренная медицинскими стандартами при заболеваниях и состояниях у лиц старше 18 лет;

- коррекция зрения с помощью контактных линз и прочее;

6) медицинское освидетельствование на состояние опьянения и факта употребления  алкоголя на добровольной основе;

7) медико-психологическая помощь лицам старше 18 лет, за исключением лиц, пострадавших от чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера;

8) искусственная инсеминация;

9) экстракорпоральное оплодотворение (исключая граждан с абсолютной формой трубного бесплодия, при трубно-перитонеальной форме непроходимости маточных труб);

10) медицинская помощь при сексопатологии лицам старше 18 лет (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям);

11) лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет;

12) зубное протезирование (за исключение лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством бесплатно);

13) судебно-медицинское освидетельствование по личному обращению граждан;

14) экспертиза оспариваемого отцовства, материнства;

15) диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые больным на дому по их желанию (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение согласно медицинскому заключению);

16) временное пребывание больных с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода за ними;

17) уход за больными на дому;

18) обучение приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.

При определении цены медицинской услуги учитывают такие факторы, как:

- себестоимость услуги;

- цены на аналогичные услуги в других ЛПУ;

- уровень спроса на данный вид услуги;

- стимулирующий размер оплаты труда работников.

Главный фактор - себестоимость услуги, которая определяет минимально возможный уровень цены предложения. Поэтому себестоимость больницы должна рассчитываться особенно тщательно, возможно, по специально созданной компьютерной технологии. При этом учитываются следующие затраты:

- зарплата основного медицинского персонала по бестарифной системе, с учетом факторов времени и нормативов затрат труда;

- зарплата обеспечивающего персонала в составе накладных расходов, определяемых по внутреннему нормативу;

- прямые затраты на медикаменты, питание больных, перевязочные материалы, другие расходные средства, восстанавливаемые по факту;

- амортизационные отчисления на восстановление зданий, механизмов, медицинского и другого оборудования, аппаратуры, мягкого и жесткого инвентаря;

- общебольничные расходы на оплату коммунальных услуг и т.п.

Стоимость одной услуги состоит из:

- расходов на оплату труда;

- начислений на заработную плату;

- прямых материальных затрат;

- накладных расходов.

По версии ФАС, наличие платных услуг в государственных больницах создает нездоровую ситуацию на рынке: ЛПУ, получающие финансирование, оборудование и льготы от государства, оказываются в заведомо более выгодных условиях по сравнению с частными клиниками. В частности, условия работы в государственных медучреждениях оказываются для ряда специалистов более привлекательными, чем сфера коммерческой медицины. В этой связи ФАС предлагает допустить частные клиники к системе обязательного медицинского страхования (OMC), то есть позволить им получать деньги за лечение больных от государства.

Нездоровая ситуация в государственных медучреждениях беспокоит и Росздравнадзор. В ходе четырехмесячной проверки, проведенной ведомством

в более чем 1,3 тыс. больниц и поликлиник страны, были выявлены «повсеместные и грубые» нарушения установленных правил оказания платной медицинской помощи – с пациентов все чаще требуют плату за лечение, которое по закону должно быть бесплатным.

Деньги с больных берутся практически за все виды медицинской помощи, в том числе и за неотложную. Активно занимаются оказанием платных услуг и так называемые центры высокотехнологичной медпомощи, коммерциализация которых, казалось бы, противоречит их непосредственному назначению. В соответствии с планами Минздравсоцразвития, такие центры должны способствовать повсеместному повышению доступности новейших медицинских технологий для россиян.

Как показали проверки Росздравнадзора в московских центрах, оказывающих высокотехнологичную медпомощь, доля платных услуг в них превышает 70 процентов. Стоимость платного пребывания в таких учреждениях несопоставима с рядовыми ЛПУ: если госпитализация в районную больницу обходится в несколько сотен рублей в сутки, то в высокотехнологичных центрах эта сумма увеличивается до нескольких сотен долларов. И в том и в другом случае лечебные и диагностические процедуры оплачиваются отдельно.

От решения финансовых вопросов пациентов государственных медучреждений не спасает ни российское гражданство, ни полис обязательного медицинского страхования: администрация больницы всегда может сослаться на очереди и недостаток мест. Не секрет также, что уровень лечения на коммерческой основе как правило практически ничем не отличается от того, что получают по закону немногие «бесплатные» больные.

Глава отдела приоритетных национальных проектов Росздравнадзора Евгений Никонов,  видит причины сложившейся ситуации все в том же недостаточном финансировании ЛПУ, прежде всего - со стороны программы обязательного медицинского страхования. По данным чиновника, потребности отрасли превышают реальное финансирование медицины как минимум в два с половиной раза. Например, выплаты, которые система ОМС предлагает больницам за лечение граждан, оказываются в несколько раз меньше реальной рыночной стоимости медицинских услуг. Понятно, что больницы делают все возможное, чтобы свести к минимуму поток таких пациентов. Напомним также, что фактическое отсутствие в России дееспособной системы медицинского страхования признал в своем недавнем обращении к Федеральному собранию и президент РФ Дмитрий Медведев.

Нарастающая коммерциализация государственных медицинских учреждений совершенно обоснованно беспокоит ФАС. В то же время, попытки исправить положение запретительными мерами вряд ли приведут к желаемому результату. Лишившись возможности зарабатывать на платных услугах, государственные ЛПУ просто перестанут сводить концы с концами. Чтобы выжить, им придется окончательно переходить в теневой сектор экономики. Рядовые врачи, доплаты которым за лечение платных больных, к слову, как правило очень невелики, останутся без дополнительного источника дохода. Это приведет к росту и без того неприлично высокого уровня коррупции в отечественной медицине.

Не спасет положение и привлечение к госзаказу на медобслуживание населения коммерческих клиник – правила игры, которые предлагает государство, им просто невыгодны. Нормализовать ситуацию может переход лишь к реальному, а не символическому, финансированию медицинской помощи в рамках ОМС. Такая мера, безусловно, избавит медицинские учреждения от необходимости закрывать дыры в бюджете за счет больных. Однако хватит ли у государства средств на это в условиях кризиса, остается неизвестным.

2. СОСТАВ ЦЕНЫ НА МЕДЕЦИНСКИЕ УСЛУГИ.

2.1 Схема цен на медицинские услуги в стационаре.

При оплате стационарной помощи используются следующие главные единицы учета объемов:

1.  койко-день;

2. законченный случай лечения, может быть по отдельным специальностям (например, средний хирургический случай лечения) или по отдельным нозологическим единицам, диагностическим группам или другим единицам, взятых за основу кодирования услуг (например, случай лечения астмы);

3. оплата на основе плановых объемов стационарной помощи.

Под законченным случаем понимается соответствие достигнутого результата действующим стандартам. Чаще всего медико-экономические стандарты. Они устанавливают требования к процессу оказания помощи по каждому диагнозу (используемые лекарства, необходимые исследования, консультации и проч.) и к результату лечения. Выполнение этих требований дает основания говорить о законченности случая лечения.

Каждая из перечисленных единиц учета может быть использована при оплате за фактические и за плановые объемы стационарной помощи. Например, можно оплачивать больнице те случаи, которые сама больница определила для стационарного лечения (т.е. согласилась со всеми направлениями поликлиники), используя при этом законченный случай лечения как единицу учета. А можно вести расчеты за плановое число таких случаев на основе той же единицы учета.

1. Оплата проведенных койко-дней. Сумма выплат в этом случае равна произведению фактического числа койко-дней на фиксированную ставку затрат на койко-день. В России обычно используется показатель койко-дней по профилям отделений.

Достоинство метода:

- его простота. Расчет с больницами сводится к подсчету числа дней, проведенных пациентом в стационаре.

Недостатки:

- метод стимулирует увеличение сроков пребывания пациентов на больничной койке. Поскольку основная нагрузка в стационаре приходится на первые дни пребывания больного, а последующие дни лечения обходятся намного дешевле, у больницы появляется заинтересованность в увеличении числа менее «дорогостоящих» дней лечения;

- этот метод слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости лечения больных с разными диагнозами.

2. Оплата законченного случая стационарного лечения. Этот метод отражает реальную структуру работ в стационаре. В качестве единицы расчетов принимается законченный случай по отдельным диагнозам или чаще – по диагностическим группам. В отдельную группу выделяются заболевания с примерно одинаковыми затратами на лечение. Для каждой группы устанавливается единый тариф. При расчете используются медико-экономические стандарты.

Оплата за пролеченного больного осуществляется не на основе фактических затрат, а по заранее определенной стоимости лечения законченного случая.

Достоинство метода в том, что возникает заинтересованность в интенсификации лечения и сокращении срока госпитализации. Больница не заинтересована держать пациента до окончания нормативного срока госпитализации.

Недостатки метода:

- так как оплачивается фактическое число случаев, то возникающая экономия от сокращения сроков госпитализации может легко перекрываться потерями от наращивания необоснованных госпитализаций. Общее число койко-дней будет расти.

- больница заинтересована в снижении объема услуг;

- большинство случаев госпитализации стараются отнести к группе с более высокими ставками возмещения; 

- возникает стимул к увеличению повторных госпитализаций. Один и тот же случай лечения превращается в два случая, подлежащих оплате.

Эти недостатки могут компенсироваться проведением медико-экономической экспертизы.

3. Метод оплаты на основе плановых объемов стационарной помощи — это метод стимулирования конкуренции медицинских организаций. План-заказ страховщика может размещаться на конкурсной основе. При этом важно обеспечить возможность сравнивать параметры заявок, с которыми выступают отдельные организации. Это важно не только для страховщика как покупателя медицинской помощи, но и для самих медиков. На такой основе можно корректировать заявки с учетом действий других организаций.

Параметры конкурсного отбора — это, прежде всего, объемы помощи, которые больница готова оказать, а также требования к качеству медицинских услуг. Последние формируются органом управления здравоохранения и страховщиком. Предпочтение отдается тем больницам, которые способны обеспечить более высокие показатели качества.

Кроме того, конкурсное размещение заказа может быть основано на цене услуг.

2.2  Схема цен на амбулаторное лечение.

В зависимости от выбранной единицы возможны следующие главные методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

1.  Гонорарные методы:

а) за фактическое количество технологических операций, отдельных лечебно-диагностических мероприятий (простых услуг);

б)  за фактическое количество посещений;

в)  за фактическое количество законченных случаев амбулаторной помощи;

2. подушевое финансирование на объем собственной деятельности амбулаторно-поликлинического звена;

3. полное фондодержание и частичное фондодержание;

4. оплата за комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (на основе подушевого норматива за общий объем внебольничной помощи).