Физическая реабилитация при вывихе плеча

Показания, противопоказания и факторы  риска в лечебной физкультуре

   Лечебная физкультура показана   в любом возрасте почти при всех заболеваниях, травмах и их последствиях, Она находит широкое применение:

• в клинике внутренних болезней;
• в неврологии и нейрохирургии;
• в травматологии и ортопедии;
• после хирургического лечения заболеваний внутренних органов;
• в педиатрии;
• в акушерстве и гинекологии;
• в фтизиатрии;
• в психиатрии;
• в офтальмологии — при неосложненной миопии;
• в онкологии — у больных без метастазов после радикального лечения.

   Перечень противопоказаний весьма  небольшой и касается в основном  начального периода острой стадии  заболевания или обострения хронических  болезней, острого периода травмы, при показаниях к хирургическому  вмешательству, при кровотечениях. 

   Общие противопоказания к назначению ЛФК:

• острые инфекционные и воспалительные заболевания с высокой температурой тела и общей интоксикацией;
• острый период заболевания и его прогрессирующее течение;
• злокачественные новообразования до их радикального лечения, злокачественные новообразования с метастазами;
• выраженная олигофрения (слабоумие) и психические заболевания с резко нарушенным интеллектом;
• наличие инородного тела вблизи крупных сосудов и нервных стволов;
• острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения;
• острые тромбозы и эмболии;
• нарастание сердечнососудистой недостаточности с декомпенсацией кровообращения и дыхания;
• кровотечения;
• общее тяжелое состояние больного;
• значительно выраженный болевой синдром;
• отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения;
• атриовентрикулярная блокада.

Временные противопоказания к назначению ЛФК:

• обострение хронических заболеваний;
• осложнение в течении заболевания;
• интеркурентные заболевания инфекционного или воспалительного характера;
• острые повреждения;
• появление признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния больного;
• сосудистый криз (гипертонический, гипотонический или при нормальном АД);
• нарушение ритма сердечных сокращений: синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин), брадикардия (менее 50 уд./мин), приступ пароксизмальной или мерцательной аритмии, экстрасистолы с частотой более чем 1:10.

   К факторам риска , при которых может возникнуть повреждение костно-суставного аппарата, относят:

• выраженный остеопороз у пожилых людей, особенно у женщин;
• значительное усилие со стороны больного при неокрепшей костной мозоли после переломов костей конечностей, у больных со спастическими параличами с нарушенной болевой чувствительностью.

   Осторожность следует соблюдать  после переломов, чтобы не допустить  возникновения ложного сустава,  артроза. При аневризме грудной  или брюшной аорты не следует применять упражнения с усилием, сопротивлением. Лечебная физкультура может являться самостоятельным методом лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, а также ЛФК хорошо сочетается со всеми видами медикаментозного лечения, физиобальнеотерапиёй , грязелечением, до и после оперативного вмешательства.

2.Понятие о переломе и травматической  болезни

   Травма это повреждение  с нарушением или без нарушения целостности тканей, вызванное каким либо внешним воздействием: механическим, физическим, химическим и др. Различают производственный, бытовой, уличный, транспортный, военный и спортивный виды травматизма. Травмы, возникающие сразу после одномоментного воздействия, называют острыми, а от многократных воздействий малой силы – хроническими. Чаще 
всего встречаются механические травмы; в зависимости от того, 
повреждены ли кожные покровы или слизистые оболочки, различают 
закрытые травмы (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы костей) 
и открытые травмы. Повреждение опорно-двигательного аппарата приводит 
не только к нарушению целостности и функций пораженного сегмента, но и 
вызывает изменение деятельности центральной нервной системы, 
сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, органов 
выделения, желез внутренней секреции. Совокупность общих и местных патологических сдвигов, развивающихся в организме при повреждении органов опоры и движения, называется травматической болезнью. При незначительной травме преобладают локальные симптомы: покраснение, отек, боль; нарушение функции поврежденного сегмента. Общее состояние организма мало изменяется. Однако при обширных травмах, наряду с местными, развиваются общие изменения настолько глубокие, что могут привести к развитию обморока, коллапса и травматического шока. Обморок – внезапная потеря сознания, обусловленная ишемией мозга. Наблюдаются тошнота, головокружение, звон в ушах, похолодание рук, ног, резкая бледность кожных покровов, больной падает, пульс слабый, АД снижается. Такое состояние возникает из-за боли, страха, чаще на фоне вегето-сосудистой дистонии. Коллапс – форма острой сердечнососудистой недостаточности, состояние больного характеризуется ослаблением сердечной деятельности в результате падения сосудистого тонуса или снижения массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока крови к сердцу, снижению АД и гипоксии мозга. Развивается общая слабость, головокружение, выступает холодный пот, сознание сохранено или затуманено. Травматический шок – тяжелый патологический процесс, возникающий как реакция на механическую травму и проявляющийся нарастающим угнетением жизненно важных функций из-за нарушения нервной и гормональной регуляции, деятельности сердечнососудистой, дыхательной и других систем организма. В развитии шока выделяют две фазы. Эректильная фаза (фаза возбуждения) возникает в момент травмы в результате болевых импульсов, идущих из зоны повреждения, характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, говорливостью. Увеличивается ЧСС и АД. Через 5 – 10 мин 
возбуждение сменяется состоянием угнетения, развивается следующая 
– торпидная фаза шока. Для нее характерны: бледность, холодный 
пот, слабый пульс, падение АД, поверхностное дыхание, пострадавший 
безучастен к окружающему при сохраненном сознании. Угнетена 
деятельность всех систем организма, резко уменьшается приток крови к 
органам, усиливается кислородное голодание – все это может 
привести к гибели пострадавшего. В зависимости от тяжести течения 
торпидная фаза шока подразделяется на 4 степени. Проявление шока во 
многом зависит от обширности, характера повреждении и их локализации. 
Наиболее шок проявляется при травмах костей таза и нижних конечностей. 
Это связано с раздражением и повреждением крупных нервных стволов, 
размозжением крупных мышц, значительными кровопотерями. При легких 
травмах опорно-двигательного аппарата шок не развивается совсем или 
проявляется в стертых формах. Своевременная и грамотно оказанная 
доврачебная и врачебная помощь может предотвратить развитие или 
углубление шока. После выведения пострадавшего из острого состояния и начала лечения травматическая болезнь развивается и имеет свою специфику и симптомы. Длительный постельный режим и иммобилизация при травмах 
опорно-двигательного аппарата улучшают состояние больного, уменьшают 
интенсивность болей. Однако длительное сохранение вынужденного 
положения, связанное с вытяжением, гипсовой повязкой, остеосинтезом, 
приводит к тому, что с различных нервных рецепторов в ЦНС поступает огромное количество импульсов, которые вызывают повышенную раздражительность больных, нарушают их сон. Сниженная двигательная активность при постельном режиме оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние различных систем организма пострадавшего. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта связаны со снижениями перистальтики кишечника. При этом замедляется эвакуация переработанной пищи, продукты распада всасываются в кровь, вызывая интоксикацию организма. Развиваются застойные явления в легких и развивается пневмония. Гипокинезия вызывает застойные явления в большом круге кровообращения и ведет к образованию тромбов, а в дальнейшем и тромбоэмболии. Переломы – это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими. Различают открытые переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов, и закрытые, когда целостность кожи сохранена. В зависимости от локализации переломы 
трубчатых костей делят на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и 
внутрисуставные. По отношению к оси кости различают поперечные, косые, 
продольные, винтообразные, вколоченные переломы. 
Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают 
оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких 
осколков перелом называется раздробленным. Под влиянием внешней силы и 
последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков. Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по 
периферии. При незначительной силе травмирующего агента отломки могут 
удерживаться надкостницей и не смещаться – поднакостичные 
переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная 
кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит 
взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный 
перелом. При механических повреждениях в зависимости от их объема различают изолированные (перелом одной кости), множественные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение другого органа). Если возникла травма вследствие действия двух и более агентов, то ее называют комбинированной. Диагноз перелома становится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности 
сломанной кости и функции поврежденного сегмента.  
Решение этих задач достигается: 

1) ранним и точным сопоставлением  отломков;

2) прочной фиксацией репонированных  отломков до полного их срастания;

3) создания хорошего кровоснабжения  области перелома;

4) современным функциональным лечением  пострадавшего.

        Для лечения  заболеваний и повреждений опорно-двигательного  аппарата существуют два основных  метода: консервативный и оперативный.  Несмотря на развитие хирургических  методов лечения в травматологии,  консервативные способы до последнего  времени являются основными. При  консервативном методе лечения  выделяют два основных момента:  фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава. Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными. Вытяжение. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация (обездвиживание). Скелетное вытяжение используют при лечении переломов со смещением, косых, винтообразных и оскольчатых длинных, трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спицу проводят через различные сегменты конечности в зависимости от показаний. К скобе прикрепляют с помощью шнура груз, величину которого рассчитывают по определенной методике. После снятия скелетного вытяжения через 20 50 в зависимости от возраста больного, локализации и характера повреждения накладывают гипсовую повязку. Оперативное лечение переломов. Остеосинтез – хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для фиксации костных отломков применяют стержни, пластинки, шурупы, болты, проволочные швы, а так же различные компрессионные аппараты (Илизарова). Хороший лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Их использование дает 
возможность не только сопоставить и прочно фиксировать отломки, но и 
при необходимости удлинить (дистракция) укороченную кость на 20 
– 22 см. достоинством хирургического метода лечения является то, 
что после фиксации отломков можно производить движения во всех 
суставах поврежденного сегмента тела, что не возможно делать при 
гипсовой повязки, которая обычно захватывает 2 – 3 сустава. 

3.Периоды ЛФК в травматологии

1.предоперационный(подготовительный),  
2.иммобилизационный(послеоперационный),  
3.постиммобилизационный,  
4.восстановительный(реабилитационный). 
   В предоперационном периоде используются общеразвивающие упражнения, упражнения на релаксацию, дыхательная гимнастика. Для тренировки здоровых конечностей необходимы упражнения с отягощениями (гантели, эспандеры и др.) и упражнения на растяжение. 
В иммобилизационном периоде основной задачей является укрепляющее 
воздействие физических упражнений для профилактики пневмонии, тромбофлебита, для стимуляции регенеративных процессов в травмированной ткани кости, для улучшения местного крово и лимфообращения, ликвидации отеков, профилактики контрактур, остеопороза и т. д. Для этого применяют ЛГ с включением упражнений для неповрежденной конечности, дыхательные 
изометрические, идеомоторные и другие упражнения. Обязательны 
тренировка опорной функции конечности, обучение ходьбе на костылях. 
В постиммобилизационный периоде (после снятия швов, гипсовых повязок, 
аппаратов и др.) основной задачей является полное восстановление 
функции травмированной конечности, восстановление объема движений, 
опорной функции, силы мышц и др. Кроме ЛГ включают занятия в бассейне.

4. Задачи и методика ЛФК при вывихе плеча.

Вывих плеча — тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха, наступающее вследствие неправильного вправления и малоэффективного и незаконченного периода реабилитации после него. 68 % всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения является оперативный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий особенно для спортсменов, которым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц. Другой особенностью реабилитации спортсменов после операции является необходимость в ранние сроки после нее поддержать общую спортивную работоспособность, восстановить ее и подготовиться к возобновлению тренировочного процесса.

Физическая реабилитация строится по трем периодам. В первый, иммобилизационный, период длительностью около месяца решаются следующие задачи (М.И. Гершбург, 1994): 1) стимулировать процессы регенерации; 2) стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав для уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры; 3) поддержать общую работоспособность спортсмена. В первом периоде применяются следующие средства: физиотерапия — УВЧ (через гипс) на плечевой сустав спустя сутки после операции (5—7 процедур); низкочастотная магнитотерапия (12— 15 процедур) и гимнастика, которая назначается через сутки — двое после операции.

Первые дни (2—3 дня) проводятся общие  развивающие упражнения для здоровой руки, ног, туловища, дыхательные упражнения. Обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена: в течение дня проводится от 3 до 5 занятий. При улучшении общего состояния спортсмена (через 3—4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий —. 45 мин. Через неделю после операции для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре длительностью 15—30 мин, в зависимости от вида спорта нагрузки подбираются таким образом, чтобы частота пульса достигала 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности как в статическом режиме для мышц под иммобилизацией, так и в динамическом — для суставов, мышц, свободных от иммобилизации: упражнения с кистевым эспандером, сгибание, разгибание, супинация и пронации кисти, с дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг). После исчезновения болей в зоне операции (5—7 дней после операции) включаются изометрические напряжения мышц плечевого пояса. Эти упражнения выполняются вначале путем кратковременных (1—2 с), а затем более длительных (5—7 с) произвольных напряжений той или иной мышцы, что считается оптимальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мышцы — 15—20 раз. Через несколько дней изометрические напряжения выполняются до выраженного утомления с максимальным усилием, но без вызывания боли. Изометрические напряжения рекомендуется выполнять до 10 раз в день. Общая длительность реабилитационных мероприятий в течение дня — 2— 2,5 ч.

Второй  период реабилитации — постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через 1 месяц после операции и продолжается до 3—4 месяцев после нее и сначала характеризуется выраженной болезненной тугоподвижностью оперированного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности.

В этот период необходимо:

— приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и других мышечных групп плечевого сустава, так как их укрепление должно опережать увеличение подвижности су-

ставов;

— восстановление подвижности в плечевом суставе во всех 
плоскостях;

— восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2—3 дня после снятия иммобилизации  оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области, проводится 3—5 процедур, которые затем заменяются ручным массажем. На протяжении всей реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 10—15 процедур с перерывами в 1,5—2 недели.