Туберкулез у детей и подростков

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

Введение

 

Туберкулез известен с глубокой древности и был  до недавнего времени социальной проблемой. Подобное значение он сохраняет  до сих пор в слаборазвитых странах. Благодаря введению обязательной иммунизации БЦЖ новорожденных с последующей ревакцинацией детей и подростков, появлению действенных противотуберкулезных антибактериальных средств, повышению материально-культурного уровня и улучшению санитарно-гигиенических условий жизни населения резко уменьшилась заболеваемость туберкулезом и изменился характер его течения. В связи с тем что сейчас встречаются лишь спорадические случаи туберкулеза в основном в виде легких и малосимп-томных форм, более затруднительной стала ранняя его диагностика. В то же время дальнейшая судьба больных находится в прямой зависимости от сроков установления диагноза и своевременности начала адекватной терапии.

Вследствие этого проблема туберкулеза у детей до сих  пор не утратила своей актуальности.

 

1.Этиология

 

Возбудителем туберкулеза  являются микобактерий туберкулеза>-Наиболыпее значение для человека имеют человеческий  и бычий  типы микобактерий. Они  вызывают классический туберкулез.

Источником заражения  в большинстве случаев становится' больной туберкулезом человек или, значительно реже, больное-животное, обычно корова, которая передает инфекцию через молоко.

Возбудитель туберкулеза  проникает в организм человека чаще-аэрогенным путем.

Входными воротами инфекции могут также-быть слизистая оболочка рта, миндалины, слизистая' оболочка кишечника, реже другие органы.

Соответственно этому  первичный очаг имеет различную  лока­лизацию, но чаще обнаруживается в легких.

Внутриутробное заражение туберкулезом возможно при специ­фическом поражении плаценты у тяжело больной женщины, но" чаще заражение плода происходит в момент родов при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод.

Течение туберкулеза у человека принято разделять на два пе­риода: первичный и вторичный. Первичный  туберкулез развертывается в организме, впервые встретившемся с туберкулезным возбудителем, тогда как вторичный туберкулез возникает у лиц, перенесших первичную инфекцию и обладающих определенным противотуберкулезным иммунитетом.

В дошкольном и особенно школьном возрасте первичный-туберкулез протекает благоприятно, генерализация процесса и тяжелые формы наблюдаются редко, и на первый план, особенно 'в настоящее время, выступают так называемые мало выраженные 'формы туберкулеза.

Неблагоприятная тенденция у детей  раннего возраста связана-с незрелостью защитных механизмов, формирующих противоту­беркулезный иммунитет. Однако в последние десятилетия в результате комплексных противотуберкулезных мероприятий (профилактическая вакцинация, раннее выявление и лечение) перечисленные особенности первичного туберкулеза у детей ран-:него возраста в значительной мере сгладились и проявляются реже. Это нашло отражение в резком улучшении всех эпидемио­логических показателей туберкулеза, особенно у детей первых лет жизни.

Первичное инфицирование туберкулезом вызывает иммунобио-логическую перестройку, организм становится чувствительным к: туберкулину, т. е. появляется туберкулиновая аллергия.

Ранний период первичной туберкулезной  инфекции занимает-6—12 мес от момента  заражения туберкулезом, в это время наиболее высок риск развития заболевания. Различают обычно бес-симптомный предаллергический период — время от проникновения; микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющий в среднем' 6—8 нед, а также «вираж» туберкулиновых реакций — переход. отрицательной реакции в положительную. Если ребенок заболевает туберкулезом, то это происходит в периоде, близком к «виражу» (3—12 мес), если не заболевает, то ранний период туберкулезной инфекции протекает без интоксикации.

2.Эпидемиология.

 

 Распространение инфекции происходит  от больного человека и значительно  реже от больных животных (крупный  рогатый скот, свиньи, кошки, собаки) или птицы. Основным фактором  передачи инфекции от человека  является мокрота, при туберкулезе кишечника - фекалии, от животных - молоко и фекалии, от птиц - яйца. Наиболее распространенный путь заражения - аспирационный благодаря вдыханию пыли или капелек носоглоточной слизи, содержащих микобактерий, реже - алиментарный, наблюдающийся у детей чаще, чем у взрослых, при употреблении сырого молока от больных коров или попадании в рот различных загрязненных предметов обихода. Чаще всего входными воротами являются дыхательные пути, легкие, но у детей, особенно первых 4 лет жизни, нередко пищеварительный тракт. Способствуют распространению инфекции скученность, плохие санитарно-гигиенические условия, снижение сопротивляемости организма ребенка.

3.Факторы  риска

 

К факторам риска заражения и  развития данной патологии можно  отнести как хроническое переутомление, так и нарушение питания, плохие условия жизни, а также нехватку витаминов.

Среди медико-биологических факторов риска значительную роль играет плохое качество противотуберкулезных мероприятий (туберкулинодиагностики, иммунизации и химиопрофилактики).

К медико-биологическим факторам риска  относится также наличие гиперергической  чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более), которая была у каждого  третьего пациента в стационаре. Средний  размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у наблюдаемых больных составлял 14,7+0,3 мм.

Установлена отягощенность детей  и подростков из групп социального  риска значительным числом морфофункциональных  отклонений и хронических заболеваний, относящихся к медико-биологическим  факторам риска заражения и заболевания туоеркулезом. Тестом явилось углубленное обследование лиц из интернатных учреждений.

Генеалогические факторы риска  отмечались у значительного числа  детей из групп социального риска. У родителей воспитанников интернатных  учреждений ведущее место занимал алкоголизм (38,8% у отцов и 56,8% у матерей), психические заболевания (4,2% у отцов и 12,9% у матерей). У родителей детей и подростков из приемника-распределителя самыми распространенными МФЗ явились алкоголизм (19,8% у матерей, 48,0% у отцов), заболевания сердечно-сосудистой системы (9,6% у матерей и 8,9% у отцов).

4.Патогенез и патологическая анатомия.

 

 Непосредственно после заражения  в организме развивается первичная  бактериемия (латентный микробиоз). Этот период, обычно не имеющий клинических проявлений, может продолжаться от 8 дней до 11 мес в зависимости от массивности и вирулентности инфекции и уровня защитных сил макроорганизма: чем массивнее инфекция, тем этот период короче (бактериемия может быть случайной находкой при посеве крови). Циркулируя в крови, микобактерий попадают прежде всего в органы ретикулоэндотелия, где возможна ответная защитная воспалительная реакция. Происходит иммунологическая перестройка организма ребенка, что сопровождается появлением в условиях регулярного контроля впервые положительной туберкулиновой пробы (вираж). Если защитные механизмы оказались достаточными и предотвратили дальнейшее размножение микобактерий и развитие патологического процесса, то ребенок, выработав нестерильный иммунитет, остается практически здоровым, хотя и туберкулиноположи-тельным. В противном случае появляются морфологические изменения в органах и тканях и клинические проявления болезни. Последние на ранних этапах представляют собой параспецифические, аллергические и токсикоаллерги-ческие реакции, соответствуя понятию "ранняя туберкулезная интоксикация". Позднее, обычно на 3 - 4-й день болезни, возникают специфические для туберкулеза изменения в пораженных органах - в виде бугорков, гранулем с классической структурой. В центре таких гранулем образуется казеозный некроз, а по периферии - вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, в гом числе крупных многоядерных клеток Пирогова - Лангганса, во внешних слоях - из лимфоидных плазматических клеток. Специфические гранулемы имеют различные варианты строения с преобладанием альтернативных (казеоз), экссудативных или продуктивных реакций.

5.Клиника

 

Клиника туберкулеза  определяется местом внедрения возбудителя  инфекции, фазой патологического  процесса и может ограничиться неспецифическими проявлениями аллергии и интоксикации или признаками локального поражения  органов.

В соответствии с существующей классификацией выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулеза:

I группа - туберкулезная  интоксикация у детей и подростков.

II группа - туберкулез  органов дыхания, в том числе:  первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических  узлов, диссеминированный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких, кавернозный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, туберкулезный плеврит (включая эмпиему), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

III группа - туберкулез  других органов и систем, включая  туберкулез мозговых оболочек  и ЦНС, кишечника, брюшины и  брыжеечных лимфатических узлов,  костей и суставов, мочевых и  половых органов, кожи, периферических  лимфатических узлов, глаз, прочих органов.

У детей и подростков чаще выявляется так называемый первичный туберкулез (туберкулезная интоксикация, первичный  комплекс, туберкулез внутригрудных  и лимфатических узлов) с превалированием  общих симптомов интоксикации и менее выраженными признаками локального воспаления, состоянием гиперсенсибилизации, проявляющимся различными параспецифическими и токсико-аллергическими реакциями, склонностью к казеозному перерождению в очагах воспаления. При этом часто наблюдается поражение бронхов и серозных оболочек. Выявляется склонность к регрессированию патологических изменений с последующим самозаживлением и отложением солей кальция.

6.Диагностика

 

Чтобы выявить данную патологию необходимо в самую  первую очередь записаться на консультацию специалиста, который осмотрит малыша и выяснит основные симптомы, которые у него отмечаются. Что касается общего осмотра, то он, как правило, помогает выявить внелегочные формы данного заболевания, при которых у ребенка выявляют припухлости в области живота, снижение общей массы тела, а также деформацию костей. Если у врача возникнут подозрения на данную патологию, ребенка тут же направят на дополнительное обследование. Это кожная проба Манту, рентгенологическое исследование легких и микроскопическое обследование мокроты. Полученные данные дадут возможность опровергнуть либо подтвердить диагноз. Если же туберкулез все же будет выявлен, тогда лечение начинают без промедлений.

7.Лечение  больных

 

Лечение больных I категории:

1) интенсивная фаза  проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП;

2) лечение проводится  четырьмя ПТП: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;

3) по окончании двух  месяцев перевод на поддерживающую  фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу второго  месяца мазок остается положительным  — повторно проводится ТЛЧ  и интенсивная фаза продлевается  еще на один месяц;

5) при получении отрицательного  результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце третьего  месяца мазок остается положительным  — интенсивная фаза подливается  еще на один месяц;

7) при получении отрицательного  результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

8) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV».

9) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами — изониазидом (Н) и рифампицином (R);

10) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

11) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.

Лечение больных II категории:

1) интенсивная фаза  проводится в сроки от трех  до пяти месяцев, в зависимости  от тяжести и распространенности  туберкулезного процесса. До начала  лечения проводится культуральное  исследование мокроты с ТЛЧ;

2) лечение проводится  пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е), без стрептомицина;