Углеводы

5.2. Применение углеводов  в парентеральном  питании  

       Питание парентеральное (греч para около + enteron кишка) — обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. Парентеральное питание применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.

       Парентеральное  питание может быть полным, когда  все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной даже не пьет воду), частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.

       Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся сокращением или прекращением поступления  нутриентов в организм больного, приводят к истощению углеводных, белковых, жировых, электролитных, микроэлементных, витаминных и водных запасов организма. Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при этом является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и т.п. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка (например, при тяжелой травме, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях и др.). При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка, анаболическая фаза белкового обмена. Возникающие при белковом голодании нарушения ряда окислительных систем влекут за собой снижение активности обмена в тканях головного мозга, печени, желез внутренней секреции, ведут к дискоординации углеводного, жирового, электролитного обмена веществ. Парентеральное питание должно обеспечивать, прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако парентеральное питание может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей парентерального питания является коррекция водно-электролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12—15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100 г глюкозы. Последняя является исходным компонентом синтеза РНК и способствует интенсивному включению аминокислот в тканевые белки. В ближайшем послеоперационном и посттравматическом периоде, несмотря на повышенный уровень инсулина, усвояемость глюкозы падает.

       Другим  источником энергообеспечения являются жировые эмульсии. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж). Кроме того, липиды являются составной частью клетки, входят в состав биологических мембран, их недостаток отрицательно сказывается на обменных процессах. Препаратами для парентерального питания служат гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина, аминозол, аминон и др.), кристаллические аминокислотные смеси (полиамин, вамин, аминофузин, мориамин, фреамин, левамин, альвезин и др.), жировые эмульсии (интралипид, венолипид, эмульсан, липофундин С и др.), электролитные (хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия, хлорид аммония, сульфат магния, глюконат кальция, хлорид кальция и др.), микроэлементные (трейсфузины, аддексы, гептан, нонан и др.), витаминные (моно- и поливитаминные добавки) растворы, 5; 10 и 20% растворы глюкозы. Наряду с препаратами общего назначения, используемыми с заместительной целью, все большее распространение получают препараты направленного действия. Например, для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности используют аминесс, нефрамин, аминостерил-нефро, амиу и др., при печеночной недостаточности — аминостерил-гепа, гепатамин и др. Все эти препараты в легкоусвояемой форме обеспечивают организм углеводами, белками, жирами, микроэлементами, витаминами и водой. Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения.

       Из  углеводов в современном парентеральном питании используют главным образом  глюкозу. Применяют также фруктозу, сорбитол, ксилитол и глицерол. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20—25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе парентерального питания рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 35—40%, глюкозе — 40—45% и аминокислотам — 5—15%.

       Для усиления эффективности парентерального питания кроме витаминов применяют анаболические гормоны, инсулин, пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил). Анаболические стероиды стимулируют молекулярные механизмы биосинтеза белка. Инсулин способствует сохранению и накоплению энергетических и пластических материалов в клетке, стимулирует синтез ключевых ферментов гликолиза, индуцирует образование гликогенсинтетазы, усиливающей выработку гликогена, стимулирует липогенез.

       Для определения объема и состава парентерального питания разработаны различные методы, основанные на определении потерь азота с мочой. К более простым методам относится расчет, при котором исходят из средней суточной потребности больного и здорового человека. Зная эти данные и содержание азота в препарате, вычисляют потребность в нем больного. Суточная потребность питательных компонентов на 1 кг массы тела больного приводится в таблице № 1 (Приложение)

       Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500-2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

       Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

       Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4-0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

       Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

       Повышенная  потребность в нутриентах возникает  при таких тяжелых состояниях, как разлитой перитонит, ожоговая болезнь, черепно-мозговые травмы и др. Повышение температуры тела до 39° увеличивает энергетические потребности организма на 20%, травматичные хирургические вмешательства — на 30%, тяжелые ожоги — на 150%, черепно-мозговые травмы — до 200% и более.

       Парентеральное  питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с парентеральное питание в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда парентеральное питание длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников парентерального питания является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно.

       Парентеральное  питание через центральные вены проводят после предварительной  катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной.

       Осложнения  парентерального питания условно делят на технические, инфекционные и метаболические. Технические осложнения связаны с неквалифицированным осуществлением пункции и катетеризации вен. Чаще всего это разрыв вены или повреждение близлежащих тканей и органов (нервов, сосудов, плевры, легкого и др.), которые могут привести к гемотораксу, гидротораксу, пневмотораксу, воздушной эмболии, перфорации и тампонаде сердца. Инфекционные (септические) осложнения сопровождаются флебитом, тромбофлебитом, тромбозом и эмболией. Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, гипофосфатемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипераммониемия, преренальная азотемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- и гипонатриемия) возникают главным образом из-за необъективной оценки метаболического статуса и неадекватного проведения корригирующих мероприятий. Для оценки метаболического статуса и проведения адекватного парентерального питания необходимо контролировать массу тела больного, окружность плеча в верхней трети, содержание мочевины крови, осмолярность сыворотки крови, ряд показателей общего и биохимического состава крови, кислотно-основное состояние, диурез и многие другие показатели.

       Парентеральное  питание у детей. Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создания кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

       Нередко полное парентеральное питание является единственным способом питания ребенка. Для его проведения используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация крупных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная наружная фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.

       В качестве энергетического субстрата  при парентеральном питании у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологичным источником энергии. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбитола, ксилитола.

       Парентеральное  питание детей может проводиться  по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.

       Для обеих систем характерно одновременное  введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

       Парентеральное  питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.