Детские инфекции

 

Патогенез: Основные патогенетические особенноcти ВГ обусловлены нарушением функции гепатоцитов главной мишени вирусов. Механизм повреждения гепатоцитов различен при ВГ различной этиологии. При ВГА происходит непосредственное воздействие вируса, проникшего в клетку, размножение вируса приводит к её гибели. В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов.При ВГЕ, как и при ВГА, преобладает непосредственное цитопатогенное действие вируса на клетку, но холестазы и железистая трансформация клеток встречаются чаще.

ВГА –  острое инф заб-е, хар-ся незнач проявлениями интокс, нарушениями функции печени и доброкачественным прогнозом.

Классиф клин форм: типичная (легкая, среднетяжел  и тяжелая формы), атипичные (безжелтушная, стертая, субклиническая).

Клиника: инкуб пер – 10-45 дней – клин проявл отсутствуют; продромальный (преджелтушный  период – 3-5 дней) – острое начало, Т  – 38-39, слабость, головна боль, тошнота, рвота, недомогание, незнач катаральные  явления, возможны диспептические расстройства ? исчезновение симптомов интокс через 1-2 дня, остаются анорексия, тошнота, увеличение печени, ее чувствительность, болезненность ? появление желтушности кожи, склер, слизистых, ахолия кала, потемнение мочи. Желтушный период – появление желтухи – улучшение общего самочуствия, исчезновение интоксикации; длительность 10-12 дней, увеличение печени, селезенки, нарушение функции ССС (брадикардия, снижение АД, ослабление тонов сердца, значительные БХ нарушения. ? спад клинических проявлений – улучшение аппетита, увеличение диуреза, посветление кожи, уменьшение печени (до 40 дней и более). Период реконваленсценции - жалоб нет, самочувствие хорошее, восстанавливается функциональное состояние печени; возможны астено-вегетативные нарушения (2-3 мес).

Диагностика: эпиданамнез+клиника, лаборат: увеличение АЛТ, АСТ, рост билирубина с преобладанием  прямого, увеличение тимоловой пробы. Специф методы: определение ВГА в  кале, наличие роста антивирусных антител и антитела против антигена вируса класса IgM.

Лечение: диета №5, витамины, желчегонные  препараты по оканчании ахолии, при  тяжелом – детоксикационная терапия, эссенциале.

Профилактика: выписка на 21 день от начала желтухи  при отсутствии симптомов интоксикации, уменьшении печени, нормального уровня билирубина, ферментов. Дисп наблюдение – 6 мес. Контактные – наблюдение 35 дней, в детск учриждениях – карантин 35 дней.  

Вирусный  гепатит у детей  первого года.

Этиология: Чаще всего вызываются ВГВ (ВГС, ВГD), которые передаются парентеральным путем при проведении различных манипуляций. Иногда возможна вертикальная передача инфекции (инфецирование плода или новорожденного матерью, больной или вирусоносителем).

Патогенез: В случаях ВГВ главная роль принадлежит иммунным реакциям иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитов-киллеров, в дальнейшем антителозависимый иммунный цитолиз, аутоиммунные реакции. При ВГС многие механизмы сходны с таковыми при ВГВ, но HCV способен, в отличие от HBV, и сам вызывать цитопатогенное действие, подобно HAV. Кроме того, велика роль аутоиммунных реакций, а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее. Вирус гепатита D оказывает прямое цитопатогенное действие, иммунное воспаление слабо выражено, что и объясняет отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов.

Клиника: Инкуб. период 60-180 дн (чаще 70-90). Начальный  период 5- 7 дн. Явления общей интоксикации, потеря аппетита, повышение температуры  тела, снижение массы тела, вялость.

С началом  желтухи симптомы интоксикации усиливаются, желтуха нарастает постепенно в течении 5-7 дней. Одновременно увеличивается и уплотняется печень, живот умеренно вздут, кал ахоличный, моча темная, возможна спленомегалия. Интенсивность желтухи может не отвечать тяжести болезни. Длительность желтушного периода 7-10 - 30-45 дней. В постжелтушный период как правило, сохраняется гепатоспленомегалия, иктеричность склер, субиктеричность кожи, активность АЛТ, АСТ уменьшается, диспротеинемия сохраняется. В перод реконвалнсценции восстанавливается функциональное состояние и морф. структура печени.

Характерная особенность ВГВ у детей 1-ого  года – высокая частота тяжелых  и злокачественных (фульминантных) форм, высокая летальность.

Диагностика: клин+эпид. Лаб.: увеличение АЛТ, АСТ, билирубина (за счет прямой фракции). В моче увелич. уробилин, желчные ферменты. Специф.: РПГ, РПГА, ИФА, РИМ – выявление антигенов ВГВ (HBsAg, HBeAg), антител к ним (антиHBs, антиHBe, антиHBс).

Показатели  злокачественной формы: нервно-психические  нарушения – печеночная энцефалопатия (резкое возбуждение с двигательным беспокойством, тремор рук, клонико-тонические судороги. В течении 1-3 дн – развивается печеночная кома, значительно возрастает желтуха. Характерно: билирубиново-ферментная диссоциация (наростание билирубина при снижении активности ферментов), значит снижается протромбин в сыворотке крови, появляются геморрагические проявления, уменьшаются размеры печени, она становится мягкой, часто – совсем не пальпируется; появляется “печеночный запах”.

Исходы: ВГВ у детей чаще завершается  выздоровлением с полным воостановлением функционального состояния и морф структуры печени, может наблюдаться выздоровление с анатомическим дефектом (фиброз печени) или развитием осложнений с паражением желчных путей и гастродуоденальной зоны. ВГВ может завершится формированием ХПГ или ХАГ. При фульминантной форме прогноз тяжелый. Выздоровление наблюдают обычно при условиях использования комплексного интенсивного лечения в стадиипредвесников печеночной комы.

Лечение: Госпитализация, интерферонотерапия ?-интерфероном , глюкокортикостероидные препараты у детей первого года жизни в фульминантных формах и прекомы, комы + детоксикационная терапия, ингибиторы протеолиза (трасилол, гордокс, контрикал), кокарбоксилаза, АТФ, вит С, викасол при геморрагическом синдроме, гепарин при ДВС, соду при ацидозе, промывание желудка, высокие сифонные клизмы; заменное переливание крови, гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ, гипербарическая оксигенация, симптоматическое лечение.

Профилактика: Обязательное обследование доноров  на HBsAg; запрет гемотрансфузий и использование препаратов крови, не маркированных на HBsAg; переход на использование одноразового инструментария.

Специфическая проф-ка: использование специфического иммуноглобулина с высоким титром анти – HBs антител для детей, кот  родились от матерей, больных ВГВ.  

Дельта-инфекция

ВГД - острое или хрон поражение печени, связанное  с дефектным вирусом без оболочки, кот содержит РНК и для своего существования нуждается с ВГВ 

Этиол та эпид особенности: источник инф –  больные ВГВ и носители HBsAg, инфицированные ВГД. Передача через кровь и препараты, чрезплацентарный путь передачи. Наиболее восприимчивы дети раннего возраста и больные хрон гепатитом В

Клиника: выделяют смешанную форму (острый ВГВ+ВГД) – коинфекция и хрон ВГВ и ВГД-суперинфекцией.

Коинфекция: инкуб период – 8-10 нед, клиника ВГВ тяжелого тячения с развитием гепатодистрофии, затяжной формы с обострениями и волнообразным тячением.

Суперинфекция: инкуб пер – 3-4 нед ? ухудшение  общего состояния, увеличение печени, появление или усиление желтухи, повышение уровня билирубина, ферментов. Тячение болезни – тяжелое, часто формируется хрон гепатит, цирроз.

Диагностика: появления обострения у больного на Хрон ВГВ, циркуляц HBsAg, дельта-вируса и дельта-антигена в ткани печени, выявление анти- HBс специфических антител к дельта – вируса.

Лечение: Госпитализация, интерферонотерапия ?-интерфероном , глюкокортикостероидные препараты  у детей первого года жизни  в фульминантных формах и прекомы, комы + детоксикационная терапия, ингибиторы протеолиза (трасилол, гордокс, контрикал), кокарбоксилаза, АТФ, вит С, викасол при геморрагическом синдроме, гепарин при ДВС, соду при ацидозе, промывание желудка, высокие сифонные клизмы; заменное переливание крови, гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ, гипербарическая оксигенация, симптоматическое лечение.

Профилактика: Обязательное обследование доноров  на HBsAg; запрет гемотрансфузий и использование  препаратов крови, не маркированных  на HBsAg; переход на использование  одноразового инструментария.

Специфическая проф-ка: использование специфического иммуноглобулина с высоким титром анти – HBs антител для детей, кот родились от матерей, больных ВГВ.  

Цель  и задание иммунопрофилактики. Роль и задания  врача

Цель  – снижение заболеваемости и смертности, обусловленных инф заболеваниями (полиомиелит, дифтерия, столбняк, корь, эпид паротит, краснуха, тубик, коклюш, тд), которые можно предотвратить, благодаря иммунизации.

Задания: максимальный охват профилактическими  прививками детского населения с  целью повышения невосприимчивости к инф заболеваниям путем проведения активной иммунизации.

Врач  поликлиники осуществляет:

1. систематическое  наблюдение за лицами с отягощенным  анамнезом, рекомендации по проведению  им вакцинации 

2. принимает  участие в работе прививочной  комисси поликлиники, в состав которой должны входить зав поликлиники и врач-иммунолог, аллерголог и неврапотолог

3. проведение  первого инструктажа касательно  вопроосов иммунизации всех мед  работников, кот зачисляются на  работу в поликлинику, детск  дошк учреждений и школ в районе обслуживания поликлиники

4. организация  и проведение планового обучения  относительно повышения квалификации  мед работников поликлиники по  вопросам специф проф-ки с последующим  приемом зачета 

5. оказание  мед помощи ф составлении месячных планов проведений иммунопрофилактики на участках, детск дошк учрежд, школах

6. контроль  работы медсестер-вакцинаторов в  поликлинике 

7. с  целью контроля за вакцинацией  детей периодически посещать  детск дошк учрежд и школы  по графику, утвержденному главврачом

8. контроль  формирования прививочной картотеки 

9. контроль  полноты и качества проведения  прививок лицам из групп риска 

10. проведение  ежемесячного и ежегодного анализа  выполнения плана прививок по  каждой инфекции 

11. принятие  участия в иследовании причин и проведение анализа всех случаев поствакцинальных осложнений

12. составление  плана прививок на год по  поликлинике 

13. составление  отчета про профилактические  прививки за квартал, полугодие  и год (Ф №5)

14. Контроль  использования и хранения вакцинно-сывороточных препаратов

15. проведение  сан-просвет работы среди населения 

Календарь прививок:

1. Против  туберкулеза: Вакц – 3-5 день  жизни; ревак: 1я - 7лет, 2я – 14лет  (детям с (-) р-цией Манту) 

2. Против  полиомиелита: Вак – 3 мес трехкратно  с интервалом в 1 мес; ревак – 18 мес, 3 года, 6 лет и 14 лет

3. Против  коклюш, дифтерия, столбняк: Вак –  3 мес трехкратно с интерв в  1 мес; ревак – 18 мес 

4. Против  дифтерии, столбняка: Ревак –  6, 11, 14, 17 лет 

5. Против  кори: Вак: 12 мес, ревак – 6 лет 

6. Против  паротита: Вак 12 мес 

7. Против  краснухи: Вак 12 мес, ревак –  15-16 лет (дев)