Сердечно -лёгочная реанимация у детей

B. Искусственная вентиляция легких.

Самыми простыми являются экспираторные способы  ИВЛ (“рот в рот”, “рот в нос”), которые  используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой  аппаратуры, что является самым большим  их преимуществом.

Наиболее часто  применяется методика искусственного дыхания “рот в рот” (Рис. 23.8.). Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче  очистить от содержимого, чем носовые  ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника  выполнения ИВЛ “рот в рот” очень  проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или  собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После  этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти  из легких больного. Частота искусственных  дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ  должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет - 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха  также зависит от возраста и физического  развития ребенка. Критерием для  определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.

Искусственное дыхание “рот в нос” применяется  в тех ситуациях, когда в области  рта имеются повреждения, не позволяющие  создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается.

В последнее  время для облегчения проведения всех трех вышеописанных способов искусственной  вентиляции легких фирмой Аmbu Intenational выпускается  простейшее приспособление, называемое “ключ жизни”. Оно представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Неправильно  применить этот “ключ жизни” очень  трудно: на нем все нарисовано - губы, зубы, уши. Данное приспособление одноразовое  и предохраняет от необходимости  прикасаться непосредственно к  пациенту, что иногда бывает небезопасно.

В том случае, когда для обеспечения свободной  проходимости дыхательных путей  использовались воздуховод или S-образная трубка. То можно осуществлять искусственное  дыхание, используя их, как проводники вдуваемого воздуха.

На этапе врачебной  помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.

Современные модификации дыхательного мешка имеют три  обязательных составных  части:

• Пластиковый или резиновый мешок, расправляющийся (восстанавливающий свой объем) после сжатия за счет собственных эластических свойств или из-за наличия эластического каркаса;
• впускной клапан, обеспечивающий поступление воздуха из атмосферы в мешок (при расправлении) и к пациенту (при сжатии);
• безвозвратный клапан с адаптером для маски или интубационной эндотрахеальной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.

В настоящее  время большинство выпускаемых  саморасправляющихся мешков оснащены штуцером для обогащения дыхательной  смеси кислородом.

Основным преимуществом  ИВЛ с помощью дыхательного мешка  является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержанием  кислорода от 21 %. Кроме того, искусственное  дыхание, осуществляемое даже таким  простым ручным респиратором, значительно  экономит силы врача. Вентиляция легких дыхательным мешком может проводиться  через лицевую маску, плотно прижатую к области рта и носа пациента, интубационную эндотрахеальную  трубку или трахеостомическую канюлю.

Оптимальной является ИВЛ с  помощью автоматических респираторов.

С. Помимо осуществления адекватной альвеолярной вентиляции основной задачей реанимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообращения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца (Рис.23.9.).

С самого начала применения закрытого массажа сердца считалось, что при его использовании  главенствует принцип сердечной  помпы, т.е. сдавление сердца между  грудиной и позвоночником. На этом основаны определенные правила проведения закрытого  кардиального массажа, которые действуют  и до сих пор.

1. При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Причем, для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были приподняты на 60^о над горизонтальным уровнем, а голова – на 20^о.
2. Для осуществления закрытого массажа сердца давление необходимо осуществлять на грудину. Точка приложения силы при компрессии у грудных детей располагается посередине грудины, а у более старших детей - между ее средней и нижней частью. У пациентов грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первого или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет - ладонью одной руки, старше 8 лет - двумя ладонями.
3. Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста представлена в табл.

Необходимо заметить, что рекомендуемая в данном учебнике частота искусственных сердечных  циклов больше, чем предлагавшаяся раньше. Однако, доказано, что увеличение числа компрессий в минуту обеспечивает повышение сердечного выброса.

Еще в недавнем прошлом при проведении реанимационных мероприятий классическим считалось  соотношение искусственных вдохов и нажатий на грудную клетку 1:4 – 1:5. После того, как 70-80-х годах  нашего столетия была предложена и  обоснована концепция “грудного  насоса” при закрытом массаже  сердца, закономерно возник вопрос: так ли уж физиологически обоснована пауза для вдувания воздуха через каждые 4-5 компрессий грудины? Ведь поступление воздуха в легкие обеспечивает дополнительное интрапульмонарное давление, которое должно увеличить поступление крови из легких. Естественно, если реанимацию проводит один человек, а пациент не является новорожденным или грудным ребенком, то выбора у реаниматора нет - соотношение 1:4-5 будет соблюдаться. При условии же, что больным в состоянии клинической смерти занимаются два человека и больше, должны соблюдаться следующие правила:

1. Один оживляющий занимается искусственной вентиляцией легких, второй - массажем сердца. Причем, никаких пауз, никаких остановок ни в проведении первого, ни второго мероприятия быть не должно! В эксперименте было показано, что при одновременном сжатии грудной клетки и вентиляции легких с высоким давлением мозговой кровоток становится на 113-643 % больше, чем при стандартной методике.
2. Искусственная систола должна занимать не менее 50% от длительности всего сердечного цикла.

Утвердившееся представление о механизме грудной  помпы, способствовало появлению некоторых  оригинальных методик, позволяющих  обеспечить искусственный кровоток при проведении реанимационных мероприятий.

На стадии эксперимента находится разработка “жилетной” сердечно-легочной реанимации, основанной на том, что грудной механизм искусственного кровотока может быть вызван периодическим  раздуванием двустенного пневматического  жилета, надетого на грудную клетку.

В 1992 году впервые  у человека был применен метод  “вставленной абдоминальной компрессии” - ВАК, хотя данные научных разработок, которые легки в его основу были опубликованы еще в 1976 году. При  проведении ВАК в реанимационных мероприятиях должны принимать участие  как минимум три человека: первый осуществляет искусственную вентиляцию легких, второй сжимает грудную клетку, третий - тотчас после окончания  сжатия грудной клетки сдавливает живот  в области пупка по той же методике, что и второй реаниматор. Эффективность  подобного метода при клинических  испытаниях оказалась в 2-2,5 раза выше, чем при обычном закрытом массаже  сердца. Вероятно, при ВАК имеется  два механизма улучшения искусственного кровотока:

1. Сжатие артериальных сосудов брюшной полости, включая аорту, создает эффект контрпульсации, увеличивая объем мозгового и миокардиального кровотока;
2. Сжатие венозных емкостей брюшной полости повышает возврат крови к сердцу, что также способствует увеличению объема кровотока.

Естественно, что  для предотвращения повреждения  паренхиматозных органов при  проведении реанимации с использованием “вставленной абдоминальной компрессии”  требуется предварительная тренировка. Кстати, несмотря на кажущееся повышение  риска регургитации и аспирации  при ВАК, на практике все оказалось  совершенно иначе - частота регургитации снизилась, потому что при компрессии живота сдавливается и желудок, а  это препятствует его раздуванию при искусственном дыхании.

Следующий метод  активной компрессии - декомпрессии сейчас уже достаточно широко применяется  во всем мире.

Суть методики состоит в том, что для СЛР  применяется так называемый Cardio Pump (кардиопамп) - специальная круглая  ручка с калибровочной шкалой (для дозировки усилий компрессии и декомпрессии), имеющая вакуумную  присоску. Устройство, прикладывается к передней поверхности грудной  клетки, присасывается к ней, и  таким образом становится возможным  осуществлять не только активное сжатие, но и активное растяжение грудной  клетки, т.е. активно обеспечивать не только искусственную систолу, но и  искусственную диастолу.

Эффективность этой методики подтверждается результатами многих исследований. Коронарное перфузионное давление (разница между аортальным и правопредсердным давлениями) увеличивается  втрое, по сравнению со стандартной  реанимацией, а именно оно является одним из важнейших прогностических  критериев успеха СЛР.

Необходимость отметить тот факт, что последнее  время активно изучается возможность  искусственной вентиляции легких (одновременно с обеспечением кровообращения) с  помощью методики активной компрессии-декомпрессии за счет изменения объема грудной  клетки, а, следовательно, и дыхательных  путей.

В начале 90-х  годов появилась информация о  проведении успешного закрытого  массажа сердца у больных в  положении на животе, когда сжатие грудной клетки производилось со спины, а под грудину подкладывался  кулак одного из реанимирующих. Определенное место в современных исследованиях  занимает и кирасная СЛР, основанная на принципе высокочастотной механической вентиляции легких с помощью кирасного  респиратора. Аппарат накладывается  на грудную клетку и под воздействием мощного компрессора создаются  чередуемые перепады давления - искусственных  вдох и выдох.

Проведение открытого (или прямого) массажа сердца допускается  только в госпитальных условиях. Техника  его выполнения следующая: грудную  клетку вскрывают в четвертом  межреберье слева разрезом, от края грудины до средней подмышечной  линии. При этом скальпелем рассекают  кожу, подкожную клетчатку и фасцию грудных мышц. Далее корнцангом или  зажимом перфорируют мышцы и  плевру. Ранорасширителем широко раскрывают грудную полость и тотчас приступают к массажу сердца. У новорожденных  и грудных детей удобнее всего  прижимать сердце двумя пальцами к задней поверхности грудины. У детей старшего возраста сердце сжимают правой рукой так, чтобы первый палец располагался над правым желудочком, а остальные пальцы - над левым желудочком. Пальцы на миокард следует укладывать плашмя, чтобы не перфорировать его. Вскрытие перикарда обязательно только при нахождении в нем жидкости или для визуальной диагностики фибрилляций миокарда. Частота компрессий такая же, как и при закрытом массаже. Если внезапная остановка сердца произошла во время операции на органах брюшной полости, массаж можно проводить через диафрагму.

Экспериментально  и клинически доказано, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокое  артериальное и более низкое венозное давление, результатом которых является лучшая перфузия сердца и мозга во время реанимационных мероприятий, а также большее количество выживших пациентов. Однако, эта манипуляция  весьма травматична и может повлечь  за собой множество осложнений.