Наши наблюдения совместно
с С. А. Гусаровой при применении
лечебной гимнастики у этих же больных
выявили в исходном состоянии
изменения биоэлектрической активности
мозга, отражающие неспецифическую
обще мозговую реакцию, свидетельствующую
о нейродинамических нарушениях корковых
нейронов. Показатели реоэнцефалографии
указывали на уменьшение кровенаполнения
мозга и затруднение венозного оттока,
как следствие нарушения системной гемодинамики.
У одного больного была недостаточность
кровообращения второй А степени. Остаточные
явления послеоперационной пневмонии
были у пяти, левосторонний плеврит у двух
больных. На электрокардиограмме признаки
Рубцовых изменений миокарда были у восьмидесяти
процентов больных, а у семидесяти шести
и шести десятых процентов эти изменения
свидетельствовали о трансмуральном поражении.
У пятидесяти шести с половиной процентов
больных гиперкинетический тип гемодинамики,
у двадцати шести процентов- эукинетический
и у восемнадцати процентов- гипокинетический
тип гемодинамики, последний наблюдался
чаще у больных, перенесших резекцию аневризмы
сердца и несколько инфарктов (по данным
анамнеза). Гиперкинетический тип кровообращения
характеризуется увеличением сердечного
выброса и мало изменённым периферическим
сопротивлением в сосудах. Гипокинетическому
типу кровообращения свойственно уменьшение
сердечного выброса и увеличение периферического
сопротивления в сосудах. При эукинетическом
типе кровообращения сердечный выброс
и периферическое сопротивление в сосудах
в пределах нормальных величин. У больных,
кроме того, имели место нарушения функции
аппарата внешнего дыхания, что было связано
в известной мере со стернотомией, болями
в послеоперационном рубце, мышцах груди.
Все больные получали комплексное лечение.
Первая группа больных получала массаж,
лечебную гимнастику, электросон (15 человек),
вторая группа- массаж, лечебную гимнастику,
электрофорез калия. Начиналась процедура
в положении больного сидя за массажным
столиком или на стуле спиной к массажисту,
с опорой руками о спинку стула. Сначала
массировали спину, затем в положении
лёжа на спине- переднюю поверхность грудной
клетки.
Использовали 4 основных приёма
классического массажа: поглаживание,
растирание, разминание, непрерывистую
лабильную и стабильную вибрацию.
Длительность процедуры ежедневно
15-20 минут, на курс 10 процедур массажа.
Курс массажа назначали поэтапно
после окончания курса электросна
или электрофореза калия, или
до начала применения курса электросна
или электрофореза калия. Проведены
специальные наблюдения для изучения
действия однократной процедуры
массажа, а также отдельных её
приёмов у двадцать одного больного.
При изучении приёмов растирания
и разминания каждый из них выполнялся
5 минут в области спины в
положении больного сидя. Исследования
проводили до и непосредственно
после процедуры, а также до и
после изучаемых приёмов. Массаж
проводили утром через 30-40 минут
после завтрака. Перед процедурой
тщательно обследовали область
массажа, стремясь выявить рефлекторные
изменения в коже, подкожной жировой
клетчатке, соединительной ткани, мышцах,
периосте. На протяжении курса массажа
следили за динамикой этих изменений.
До лечения у тринадцати больных
выявлена болезненность при пальпации
больших грудных мышц, длинных
мышц спины, большой круглой мышцы
слева, у места её прикрепления (нижний
угол лопатки). Уплотнение пальпировали
чаще в длинной мышце спины
слева. У девяти больных наблюдалась
болезненность мест прикрепления рёбер
к грудине, У трёх больных выявлены
болевые точки по ходу четвёртого-восьмого
рёбер и в области грудины.
Имела место инфильтрация кожи и
подкожной жировой клетчатки
в области послеоперационного рубца,
чаще верхней его части у семи
больных. Гипералгезия кожи левой половины
грудной клетки была у одного больного
в период левосторонней пневмонии,
при излечении от неё гипералгезия
исчезала.
Приём растирания вызывал
у больных приятное ощущение тепла,
которое держалось от тридцати минут
до часа, чувство бодрости, лёгкости
в теле, улучшалось настроение, легче
становилось дышать, уменьшались
или исчезали болевые и неприятные
ощущения в области сердца, головные
боли. На коже спины появлялась достаточно
интенсивная гиперемия. Приём разминания
по сравнению с растиранием воспринимался
больными как более энергичный, чувство
тепла в массируемой области
держалось от тридцати минут до трёх-четырёх
часов, на коже- более яркая гиперемия.
Приём разминания на первых процедурах
вызвал болезненные ощущения в указанных
выше мышцах, эти ощущения исчезали
после последующего приёма поглаживания.
К концу курса массажа (с шестой-седьмой
процедуры) болезненность указанных
мышечных групп, как правило, не возникала.
С целью изучения действия
приёмов массажа на состояние
центральной и периферической гемодинамики
проводилась тетраполярная грудная
реография до и после каждого
приёма. Анализировали следующие
показатели: ударный и минутный объёмы
крови, общее периферическое сопротивление,
сердечный индекс, частоту сердечных
сокращений. Оба приёма у всех больных,
независимо от типа кровообращения, вызывали
существенное урежение пульса (подтверждено
непараметрическими методами статистики).
При анализе динамики показателей
Ударного и минутного объёма, Общего
периферического сопротивления, Сердечного
индекса, Частоты сердечных сокращений
у больных с различным исходным
типом кровообращения наиболее существенные
сдвиги на оба приёма выявлены у
одиннадцати больных с гиперкинетическим
типом, у больных с эукинетическим
(6 больных) и гипокинетическим (4 больных)
типами кровообращения сдвиги этих показателей
несущественны. Разница в величинах
Ударного и минутного объёма до и
после каждого из приёмов оказалась
статистически не существенной при
всех типах кровообращения. При анализе
средних величин Ударного и минутного
объёма при различных типах гемодинамики
выявляются различные реакции на
изучаемые приёмы массажа. Так, при
гиперкинетическом и эукинетическом
типах снижение более выражено при
разминании (на 18 и 9 процентов от исходного
уровня). При гипокинетическом уровне
повышение Ударного и минутного
объёма отмечается после растирания
(на 15 процентов от исходного уровня).
Разминание же вызывает снижение Ударного
и минутного объёма на 8 и 11 процентов.
На наш взгляд разминание является
неадекватным для этой группы больных,
тогда как для больных с
гиперкинетическим типом кровообращения
этот приём может быть рекомендован
как основной в процедуре массажа.
Исследование мобильности
Холодовых рецепторов кожи проводили
по методике Стрелковой у двадцати
пяти больных (200 исследований). П. Г. Снякин
формирует понятие функциональной
мобильности как процесса, который
определяет физиологическую способность
организма ослаблять или усиливать
действие анализаторных или эффекторных
систем путём уменьшения или увеличения
числа работающих функциональных единиц.
При обработке результатов исследования,
проводимых до и после каждого
из изучаемых приёмов непараметрическими
методами статистики выявлена существенная
положительная динамика функционального
состояния Холодовых рецепторов
кожи. Процедура массажа вызывала
положительные психоэмоциональные
сдвиги: улучшение настроения, появление
чувства бодрости, некоторые больные
отмечали приятное чувство мышечной
нагрузки, уменьшение или исчезновение
головных болей, неприятных или болевых
ощущений в сердце, уменьшение скованности
в грудной клетке, плечевых суставах, облегчение
дыхания. К концу курса массажа исчезала
болезненность во всех указанных зонах
и точках, у некоторых оставалось незначительное
уплотнение в длинной мышце спины слева.
После курса комплексного лечения с применением
массажа исчезло чувство скованности
в грудной клетке, боли и ограничение движений
в плечевых суставах у тех больных, у кого
эти явления были до начала процедур массажа,
улучшился ночной сон, значительно уменьшилась
метеочувствительность И реже или менее
интенсивными стали приступы стенокардии.
У нескольких больных после процедуры
массажа появлялось чувство облегчения
в области сердца, перестал ощущать сердце,
хотя типичных стенокардитических болей
у них не было. При анализе показателей
тетраполярной реографии непараметрическими
методами статистики выявлено существенное
урежение частоты пульса у больных с гиперкинетическим
типом кровообращения. По остальным показателям
(Ударный и минутный объём, Сердечный индекс,
Общее периферическое сопротивление)
различие несущественное. Видимо, чередование
приёмов в течение одной процедуры не
приводит к резким сдвигам в системе гемодинамики.
Урежение Частоты сердечных
сокращений (в среднем на 5 ударов)
при умеренном снижении Ударного
и минутного объёма (на 8 и 11 процентов
от исходного уровня), Общего периферического
сопротивления (на 8 процентов от исходного
уровня) ведёт к экономизации работы
сердечной мышцы, а, следовательно,
и снижению потребности миокарда
в кислороде. Это обеспечивает патогенетический
эффект лечения больных этой группы.
У больных с эукинетическим и
гипокинетическим типом кровообращения
существенных сдвигов не выявлено.
При анализе динамики средних
величин Ударного и минутного
объёма, Общего периферического сопротивления,
Сердечного индекса, частоты пульса
у больных с различными типами
гемодинамических расстройств наиболее
благоприятное влияние процедуры
массажа выявлено у четырёх больных
с гипокинетическим типом кровообращения:
повышение минутного объёма крови
на 10 процентов за счёт увеличения ударного
объёма на 20 процентов от исходного
уровня и урежения частоты сердечных
сокращений на 10 процентов, увеличение
сердечного индекса на 9 процентов,
незначительное (на 5 процентов) снижение
периферического сопротивления, у
больных с гиперкинетическим
типом кровообращения процедура
массажа вызывает такой же эффект,
как и приём разминания, но в
менее выраженной степени. У больных
с эукинетическим типом сдвиги показателей
Ударного и минутного объёма, Сердечного
индекса, Общего периферического сопротивления
и пульса незначительны. Исследование
мобильности Холодовых рецепторов
на процедуру массажа не выявило
существенных различий, что можно
объяснить процессами адаптации
Холодовых рецепторов кожи к раздражению
в виде массажа. Тонус (пластический
и контрактильный) больших грудных
мышц существенно не менялся под
влиянием как отдельных приёмов,
так и процедуры массажа в
целом.
В результате комплексного лечения
с применением массажа более
выраженный седативный эффект был у
больных первой группы, получавших
электросон. Комплекс с электрофорезом
калия в большей степени положительно
влиял на гемодинамику и сократительную
функцию миокарда. Наблюдения при
применении массажа показали, что
при гиперкинетическом типе кровообращения
в процедуре массажа в качестве
основного приёма следует использовать
разминание. При гипокинетическом и
эукинетическом типе гемодинамики- растирание.
Процедура массажа с равномерным чередованием
четырёх основных приёмов оказывает корригирующее
влияние на гемодинамику больных после
аортокоронарного шунтирования, вызывает
при гиперкинетическом типе кровообращения
снижение Ударного и минутного объёма,
Сердечного индекса, урежает Частоту сердечных
сокращений, тем самым способствует экономизации
работы сердца, а при гипокинетическом-
увеличение Ударного и минутного объёма,
Сердечного индекса, урежение Частоты
сердечных сокращений оказывает тренирующее
действие на сердечную мышцу. Массаж показан
больным с нормальной Частотой сердечных
сокращений и с наклонностью к тахикардии.
Приём растирания у больных с гиперкинетическим
типом гемодинамики вызывает умеренное
снижение минутного объёма крови за счёт
выраженного урежения Частоты сердечных
сокращений и незначительного уменьшения
ударного объёма, снижения Сердечного
индекса, не вызывая изменения Общего
периферического сопротивления, что ведёт
к более экономной работе сердца. У больных
с гипокинетическим типом растирание
вызывает увеличение минутного объёма
крови за счёт ударного объёма и умеренного
урежения Частоты сердечных сокращений.
При этом увеличивается Сердечный индекс
и уменьшается Общее периферическое сопротивление,
что создаёт более благоприятные условия
для работы сердечной мышцы.
Приём растирания благоприятно
действует на больных с любым
типом кровообращения. Приём разминания
вызывает снижение минутного объёма
крови за счёт уменьшения ударного
объёма и Частоты сердечных сокращений,
снижение Сердечного индекса и увеличение
Общего периферического сопротивления
у больных с гиперкинетическим
и эукинетическим типом кровообращения
и может быть рекомендован для
таких больных в процедуре
массажа. У больных с гипокинетическим
типом кровообращения приём разминания
вызывает уменьшение минутного объёма
крови за счёт умеренного урежения
Частоты сердечных сокращений и
уменьшения ударного объёма, уменьшение
Сердечного индекса и увеличение
Общего периферического сопротивления,
что является неблагоприятным. В
связи с этим приём разминания
не должен применяться при гипокинетическом
типе кровообращения.
Сочетание массажа при
ИБС с другими методами лечения:
В институте курортологии и физиотерапии
ведутся планомерные многолетние
наблюдения по применению различных
физических факторов в лечении и
реабилитации больных с заболеваниями
сердечнососудистой системы. Разработка
методик физиобальнеотерапии базируется
на трудах А. Н. Сбросова, В. Г. Ясногородского
и других. Накопленный опыт по лечению
и реабилитации физическими факторами
больных заболеваниями сердечнососудистой
системы обобщён в монографии
Л. А. Скурихиной (1979). При этом автор
подчёркивает, что наряду с физическими
методами применялась лечебная физическая
культура. Массаж ещё не занял достойного
места в ряду методов лечения
сердечнососудистых заболеваний в
связи с недостаточной изученностью
его. Чрезвычайно важным для повышения
эффективности лечения является
вопрос о наиболее рациональном сочетании
и последовательности различных
процедур в курсе лечения и
при ежедневном их применении. Под
руководством В. Н. Мошкова, начиная
с шестидесятых годов, в институте
курортологии и физиотерапии были начаты
работы по обоснованию наиболее рациональной
последовательности применения процедур
лечебной гимнастики, массажа, физио- и
бальнеопроцедур. А. Н. Сбросов, Н. А. Каплун
также подчёркивают актуальность этой
проблемы для практики.
Наиболее рациональному
чередованию углекислых ванн, лечебной
физической культуры и массажа у
больных хронической ишемической
болезнью сердца со стенокардией и
нарушениями проводимости сердца посвящено
исследование, выполненное О. Б. Давыдовой,
Н. С. Каменской и В. И. Даниловым
под руководством Е. И. Сорокиной. В
этой же работе нами, совместно с
И. П. Лебедевой и С. А. Гусаровой,
разрабатывались вопросы, связанные
с применением лечебной физической
культуры и совместно с Г. А. Паниной
вопросы массажа. Массаж целесообразно
чередовать по дням с ваннами или
назначать до приёма ванны, так как
после ванны в ряде случаев
чётко проявляется ухудшение
основных показателей гемодинамики
под влиянием однократной процедуры
массажа, хотя субъективно подчас больные
не жалуются при этом на ухудшение
самочувствия. Следует подчеркнуть,
что в этой работе показана равноценность
лечебных комплексов- углекислые ванны,
лечебная гимнастика, массаж и только
лечебная гимнастика, массаж, поэтому
при противопоказаниях к углекислым
ваннам больные с успехом могут
пользоваться только лечебной гимнастикой
и массажем. Наш многолетний опыт
позволяет рекомендовать массаж
при различных формах ИБС, в том
числе после перенесённого инфаркта
миокарда, для применения в комплексном
лечении с различными физическими
факторами. (Методики лечения физическими
факторами, показания и противопоказания
к их применению изложены в монографии
Л. А. Скурихиной, 1979, и в справочнике
по физиотерапии под редакцией А.
Н. Сбросова). В доклиническом периоде
ИБС, протекающем бессимптомно, с
выявленным или не выявленным атеросклерозом
для предупреждения развития ИБС, помимо
регулярных занятий физической культурой,
соблюдения гигиенических норм, питания,
труда и отдыха, запрещения курения
и злоупотребления алкоголем
можно использовать массаж и само
массаж. Массаж можно применять как
до, так и после различных форм
физической культуры и во время занятий.