Рекомендуя для больных
ибс и постинфарктным кардиосклерозом
массаж, л. А. Куничев подчёркивает,
что дозированная ходьба и лечебная
гимнастика оказывают большое положительное
влияние при сочетании их с
массажем. Автор выделяет показания
к назначению и рекомендует в
сочетании с лечебной гимнастикой
применять массаж после инфаркта
передней и задней стенки различной
тяжести, при первичном и вторичном
инфарктах. Сроки начала решают индивидуально
и они соответствуют обычно началу
занятий лечебной гимнастикой. При
этом необходимо удовлетворительное состояние,
отсутствие болей в области сердца,
нарушений ритма и одышки в
покое, лейкоцитоза, повышенной соэ, должно
быть нормальным артериальное давление,
электрокардиографические данные, свидетельствующие
об обратном развитии процесса или
его стабилизации. При этих показателях
у больных с мелкоочаговым
инфарктом можно начинать массаж
спустя 5-7 дней, при средней тяжести
крупноочагового инфаркта, протекающего
без осложнений, спустя 12-15 дней, при
тяжёлом течении инфаркта с обширной
зоной поражения- спустя 20-25 дней от
начала заболевания. Автор дифференцирует
методики соответственно этапному лечению:
больница, послебольничный период,
санаторно-курортное лечение. На первичном
этапе в положении лёжа на спине
проводят массаж ног, затем рук с
охватом боковых поверхностей грудной
клетки, при разрешении поворотов
на бок на пятый-седьмой день присоединяют
массаж спины и ягодичных областей,
используют приёмы поверхностного поглаживания,
нежного растирания, неглубокого
разминания на ногах, руках, спине, и
только приёмы поглаживания- на боковых
поверхностях грудной клетки. Продолжительность
процедуры 5-7 минут ежедневно. В послебольничный
период процедуры выполняют в положении
больного сидя с опорой головы на руки,
валик или подушку, и лёжа. Массируют спину,
затем ноги и руки.
Продолжительность процедуры
10-15 минут ежедневно или через
день. На санаторно-курортном этапе
лечения автор рекомендует сегментарно-рефлекторный
массаж с воздействием на паравертебральные
зоны, грудную клетку, живот, ноги, руки.
Длительность процедуры 15-20 минут, на курс
12-14 процедур ежедневно или через
день. Л. А. Куничев подчёркивает необходимость
для больных ибс и постинфарктным
кардиосклерозом применять только
ручной массаж по щадящей методике,
абсолютно исключающей энергичные
воздействия, появление болевых
ощущений, использование аппаратного
массажа, подводного душа-массажа. Само
массажу посвящена работа в. Н. Сергеева
(1966), который изучал влияние само
массажа у пятидесяти двух больных
коронарокардиосклерозом, из них у
четырнадцати спустя 4 месяца и более
после перенесённого инфаркта миокарда.
Наблюдения по клиническим
показателям в сопоставлении
с данными специальных исследований
(артериальная осциллография, спирография,
кожная электротермометрия) показали,
что результаты лечения у больных,
занимающихся само массажем, особенно
у лиц умственного труда, были
лучшими, чем у не применявших
само массаж. Ценно то, что приёмы
само массажа чередовались с гимнастическими
упражнениями. Само массаж осуществлялся
в исходном положении сидя, использовались
приёмы поглаживания, разминания, растирания
шейно-затылочной области и лба (мошков
в. Н.), Рук и области крупных
суставов ног. Приёмы массажа чередовались
через каждые одну-две минуты с
гимнастическими упражнениями для
рук по одной - две минуты. Продолжительность
всей процедуры от пяти до двенадцати
минут. В. Н. Мошков рекомендует также
на всех этапах реабилитации использовать
само массаж, приёмы которого являются
активными упражнениями. М. М. Круглый,
а. Ю. Кобзев считают, что больных
инфарктом надо обучать само массажу.
В руководствах, статьях по лечебному,
сегментарному и другим видам
массажа имеются указания о целесообразности
его применения при стенокардии
и инфаркте миокарда, без детализаций
методики. При этом за рубежом больше
уделяется внимания массажу соединительнотканному,
сегментарному и незаслуженно мало
классическому.
Из изложенного видно,
что нет общепринятой точки зрения
в вопросах о сроках назначения массажа
и методике его проведения у больных
инфарктом миокарда. Разноречивы
предложения о выборе области
массажа, исходных положениях, длительности
процедуры и количестве на курс лечения,
ежедневно или Через день. В
отдельных работах отмечается целесообразность
комплексного применения массажа в
комплексе с лечебной физической
культурой, но в какой последовательности
в течение дня возможно их назначение-
остаётся неизвестным. Ещё в большей
мере это относится к рекомендациям
о применении массажа в комплексе
с различными физиобальнеофакторами.
Известно, что успех лечения во
многом обусловлен правильным чередованием,
сочетанием и последовательностью
назначения разнообразных физиобальнеофакторов,
массажа и лечебной физической культуры.
Однако эти вопросы в отношении
массажа при инфаркте миокарда не
изучены. Разноречивы мнения о показаниях
к массажу и не освещены вопросы
противопоказаний к назначению именно
этого метода при данной нозологии,
почти нет указаний о продолжительности
курса лечения, через какой промежуток
времени целесообразно повторить его.
Почти нет сведений о применяемых приёмах,
их последовательности, продолжительности,
чередовании между собой. Поскольку при
проведении процедур массажа отсутствует
дозиметрия, эти моменты становятся чрезвычайно
важными при таком заболевании, как инфаркт.
Известно, что даже при мелкоочаговом
инфаркте могут внезапно возникать грозные
осложнения. Известно и коварство течения
ибс и инфаркта, когда на фоне казалось
бы благополучия появляется ухудшение,
повторные инфаркты. Этим, по-видимому,
можно объяснить рекомендации о. Глезер
и а. В. Далихо, а. Ф. Вербова о том, что при
атеросклеротическом поражении сосудов
сердца и после перенесённого инфаркта
массаж должен выполнять врач. Принимая
во внимание, что ибс и инфаркт миокарда
распространённые заболевания, а врачи-кардиологи,
терапевты не владеют массажем и ведут
достаточно большую лечебную и профилактическую
работу, мы не можем разделить указанную
точку зрения. Врачей по лечебной физической
культуре крайне мало и они по этой причине
не могут лично обеспечить всех тех, кому
будет назначен массаж.
Врачи-физиотерапевты, как
правило, не владеют массажем и нет
необходимости обучать их технике
и методике массажа. Для этого
имеются медицинские сёстры по Массажу.
Нам представляется, что процедуру
массажа у больных ибс и
инфарктом миокарда должны проводить
опытные медицинские сёстры по массажу,
но только при условии специального
обучения их этой методике в учреждении,
где массаж постоянно применяется
у таких больных. Врач, в ведении
которого находится кабинет массажа,
должен также хорошо знать эту
методику и обеспечивать строгий
контроль за неукоснительным правильным
осуществлением процедур и не допускать
произвольных изменений её медицинской
сестрой по массажу. Наш опыт свидетельствует
о том, что медицинские сёстры
по массажу варьируют методики, даже
в одном и том же лечебном учреждении
можно встретить массажистов, которые
применяют не одинаковые приёмы при
одной и той же нозологии. Это
обусловлено тем, что до настоящего
времени нет дозиметрии приёмов,
а существующие методики во многом
ещё базируются на анатомо-топографических
предпосылках. Медицинские сёстры по
массажу находятся в более
трудных условиях, чем сёстры других
отделений лечебных учреждений, в
которых точно можно выполнять
назначения, сделанные врачом. При
проведении процедур массажа эффект
во многом зависит от опыта и знаний
массажиста, поэтому следует стремиться
при разработке новых методик
массажа при тяжёлых формах заболеваний
указывать последовательность приёмов,
их продолжительность, чередование, точное
исходное положение и так далее.
Для того, чтобы больной
получил максимальный эффект от лечения
даже у начинающих массажистов. Кроме
контроля за правильным осуществлением
процедур, врач, которому подчиняется
массажист, определяет, в какой последовательности
с другими процедурами применять
массаж в течение дня, нельзя допускать
приём процедур массажа без учёта
других воздействий. Необходим контакт
с лечащим врачом для повторных
исследований и по всем вопросам, которые
могут возникать при лечении
больного. Всё это особенно важно
у больных ибс и инфарктом
миокарда. В отечественной и зарубежной
литературе почти нет исследований
о влиянии массажа на важнейшие
показатели гемодинамики у больных
ибс, инфарктом миокарда. Нет дифференциации
методик с учётом клинических
особенностей в сопоставлении с
данными гемодинамики.
В связи с этим нами совместно
с г. А. Паниной Проведена работа,
целью которой являлось, во-первых,
изучить Влияние однократной
процедуры массажа (а также курса
массажа) На функциональное состояние
сердечнососудистой системы больных
различными формами ИБС (стенокардия,
инфаркт миокарда в сроки от полутора
до четырёх месяцев и от года до
нескольких лет спустя после перенесённого
инфаркта миокарда), во-вторых, разработать
методику классического ручного
массажа, дифференцированную с учётом
особенностей клинических форм ИБС
и наличия сопутствующих заболеваний
(гипертоническая болезнь, остеохондроз
позвоночника), в-третьих, провести сравнительный
анализ ряда клинических показателей
данных электрокардиографии и состояния
гемодинамики у группы больных, получавших
массаж, и контрольной группы, не
получавшей массаж в комплексном
лечении. Наблюдения проведены у
двухсот семидесяти больных, из них
250 получали массаж (основная группа), 20-
не получали (контрольная группа). Применялся
массаж спины, воротниковой зоны, а
также массаж спины, воротниковой области
и области сердца. Из общего числа
поступивших на стационарное лечение
96 больных поступили в сроки
от полумесяца до трёх месяцев после
инфаркта (из них 76- основной и 20- контрольной
группы). В более поздние сроки
от года до одиннадцати лет после
инфаркта наблюдали 99 больных, без инфаркта
в анамнезе- 54 человека.
После операции аортокоронарного
шунтирования- 21 больной, часть из них
перенесли инфаркт. Всего больных
ИБС основной группы, перенесших инфаркт
миокарда, было 175, из них повторный
инфаркт был у двадцати шести
больных. У двадцати трёх имел место
мелкоочаговый, у троих- крупноочаговый,
у тридцати двух- трансмуральный, у
тринадцати- очаговый, у семи- обширный
инфаркт миокарда. Преимущественная
локализация процесса в передней
боковой стенке диагностирована
у шестидесяти трёх, в задней боковой-
у шестидесяти девяти больных. По
данным анамнеза, в остром периоде
инфаркта у одиннадцати больных
наблюдались следующие осложнения:
эмболия ветвей лёгочной артерии, клиническая
смерть, острый тромбофлебит, аневризма
левого желудочка и другие. У пятнадцати
больных при поступлении была
недостаточность кровообращения первой
степени. У восьмидесяти пяти больных
основной группы имели место сопутствующие
заболевания- гипертоническая болезнь
первой-второй А стадии, остеохондроз
позвоночника, атеросклероз сосудов
нижних конечностей, склероз сосудов
головного мозга, сахарный диабет лёгкой
формы, хронический холецистит, хронические
неспецифические заболевания лёгких,
ожирение. Отмечена коронарная недостаточность
(по Л. И. Фогельсону) первой степени
у сорока семи, первой-второй степени-
у тридцати пяти, второй степени- у
сто тридцать одного и третьей
степени- у тридцати семи больных. Все
больные, кроме двух, предъявляли
жалобы, типичные для больных ИБС.
Все больные основной группы наряду
с массажем получали различные физические
факторы и лечебную физическую культуру.
Часть больных получали только массаж
и лечебную гимнастику. Применённые
(по показаниям) физические факторы: Электросон,
электрофорез, электроаэрозоли различных
лекарственных веществ, радоновые,
мышьяк содержащие, четырёхкамерные
углекислые, контрастные и пресные
ванны. Часть больных получали физические
упражнения и плавание в бассейне
с пресной водой. Массаж проводили
через день и в этот же день больные
получали лечебную гимнастику в зале
или физические упражнения в бассейне,
а также электросон или электрофорез
лекарственных веществ (эти факторы
назначались ежедневно). Применяемые
ванны, как правило, чередовались по
дням с массажем. Процедуры массажа
у большинства больных проводили
утром, после лёгкого завтрака. В
связи с необходимостью детально
разработать методику массажа у
всех больных проводила только доктор
Г. А. Панина.
Назначая массаж воротниковой
области, мы предполагали воздействие
на центральную нервную систему,
высшие центры вегетативной регуляции
функций для усиления их влияния
на систему кровообращения, особенно
при сопутствующей гипертонической
болезни. Массаж спины предусматривал
воздействие на рефлексогенные зоны
сердца, а при сопутствующем остеохондрозе-
улучшение кровообращения в области,
охваченной этим патологическим процессом.
Принимая во внимание нередкую возможность
появления дистрофических процессов
в плечевых суставах у больных
после инфаркта, массаж воротниковой
области и спины предусматривал
специальное воздействие на эти
суставы. Массаж передней поверхности
левой половины грудной клетки, то
есть Области сердца, назначали с
целью уменьшения болевых ощущений
и улучшения микроциркуляции. Массаж
воротниковой области и области
сердца получали больные, у которых
наряду с болевым синдромом сердечного
происхождения была гипертоническая
болезнь или жалобы на головную боль,
плохой сон. При сопутствующем остеохондрозе
применяли массаж спины или спины
и области сердца. Небольшие болевые
ощущения в области сердца не являлись
противопоказанием к проведению
процедуры. Массаж не проводили при
резко выраженном сердечном болевом
синдроме. Массаж назначался через 7-9 дней
после поступления в клинику,
когда выяснялась переносимость
назначенных и применяемых физических
методов лечения. Массаж спины, воротниковой
области проводили в положении
больного сидя. При сочетании массажа
этих областей с массажем области
сердца вначале массировали спину,
воротниковую область, а затем лёжа
на спине- область сердца. Применяли
приёмы поглаживания, растирания, лёгкого
разминания, лёгкой не прерывистой
вибрации. Длительность процедуры массажа
от пяти-шести минут в начале лечения
к концу лечения увеличивалась
до десяти-двенадцати минут.
Курс лечения массажем
состоял из пяти-пятнадцати процедур
(в среднем 10) . Большинство больных
(98 процентов) на протяжении всего курса
лечения после процедур массажа
отмечали чувство бодрости, улучшение
настроения, самочувствия, уменьшение
или исчезновение болей в области
сердца, уменьшение одышки при ходьбе,
уменьшение ощущений скованности в
шейном, грудном отделах позвоночника,
улучшение сна. Отдельные больные
испытывали приятную усталость (как
после физической нагрузки), сонливость,
быстро проходящие и не вызывающие
ухудшения состояния. Некоторые
больные не отмечали изменений в
самочувствии. Эффект курса комплексного
лечения с применением массажа
выражался в улучшении общего
состояния больных, уменьшении или
исчезновении болей в области
сердца, головных болей, одышки, нормализации
ритма сна, желании возвратиться
к труду, улучшении настроения, уменьшении
раздражительности. Последним двум
показателям клиницисты придают
важное значение, ибо известно влияние
эмоций на сердечную деятельность,
а у больных ИБС и после
инфаркта имеют место изменения
функционального характера центральной
нервной системы. Отмечалось снижение
и нормализация повышенного до лечения
артериального давления, при аускультации
тоны сердца становились более звучными,
у части больных на электрокардиограммах
выявлена положительная динамика, повышалась
толерантность к ходьбе и физической
нагрузке по данным велоэргометрии.
У больных контрольной
группы, не получавших массаж, комплексное
лечение состояло из четырёхкамерных
углекислых ванн, лечебной гимнастики
в зале и дозированной ходьбы. В
результате курса лечения у этой группы
также отмечались благоприятные изменения
по клиническим данным, но показатели
гемодинамики при анализе механокардиографии
по сравнению с больными, получавшими
массаж, были в меньшем проценте благоприятными.
Так, у больных основной группы улучшение
гемодинамики отмечено в двух третях случаев,
без перемен у каждого пятого, ухудшение
у каждого восьмого. Соответственно в
контрольной группе- у половины, у каждого
пятого и каждого третьего. Все эти данные
свидетельствуют о том, что массаж оказывает
разностороннее благоприятное влияние
на организм. Следовательно, в тех случаях,
когда больному не показаны физио-и бальнеофакторы
в связи с сопутствующими заболеваниями,
можно назначить массаж и наоборот, рекомендовать
физио- и бальнеофакторы без массажа, например,
при грибковых заболеваниях кожи.
С целью изучения непосредственного
влияния процедур массажа на сердечнососудистую
систему до и после однократной
процедуры массажа в начале и
конце курса лечения проведены
исследования состояния гемодинамики
по показателям механокардиографии
по методике Савицкого (138 больных- 522 исследования),
электрокардиографии (64 больных), артериального
давления по Короткову и частоты
сердечных сокращений (230 больных- 1050
исследований). Анализ изучаемых показателей
показал, что в исходном состоянии
у тридцати девяти процентов обследованных
больных ИБС определялись нормальные
показатели ударного и минутного
объёмов сердца, удельного периферического
сопротивления, у двадцати восьми и
четырёх десятых процента больных
отмечены повышенные значения показателей
ударного и минутного объёма относительно
нормальных величин при сочетании
со сниженными значениями показателей
удельного периферического сопротивления,
у тридцати двух и шести десятых
процентов больных констатированы
пониженные в отношении нормальных
величин ударный и минутный объём
и повышенные показатели удельного
периферического сопротивления. При
анализе данных с учётом заболевания
выявлено, что у сорока пяти и
четырёх десятых процентов больных
ИБС, страдающих стенокардией, исходные
показатели ударного и минутного
объёма повышены, у сорока семи и
семи десятых процентов больных,
перенесших инфаркт миокарда 1-2-3 месяца
тому назад - в пределах нормальных
величин и у тридцати девяти и
шести десятых процентов больных
через год после инфаркта миокарда
эти показатели понижены. Эти цифры
свидетельствуют о различных
функциональных возможностях и резервах
сердечнососудистой системы наблюдаемых
больных.