Сегментарный массаж при заболеваниях сердечно - сосудистой системы

 

Следует отметить, что снижение ударного и минутного объёма в  исходном состоянии чаще наблюдается  у больных в отдалённые сроки  после перенесённого инфаркта миокарда (более года). При этом оценивали  в качестве благоприятной реакции  повышение сниженных в исходном состоянии показателей ударного и минутного объёма крови при  снижении величины удельного периферического  сопротивления, понижение повышенных в исходном состоянии относительно нормальных величин ударного и минутного  объёма и повышение удельного  периферического сопротивления, а  также колебания величин ударного и минутного объёма в пределах нормальных значений их. Неблагоприятной  реакцией считали снижение нормального  или сниженного исходного показателя ударного и минутного объёма и  повышение удельного периферического  сопротивления, или резкое увеличение ударного и минутного объёма и  снижение удельного периферического  сопротивления в ответ на процедуру  массажа. Такие изменения наблюдали  чаще у больных ИБС, страдающих гипертонической  болезнью, в случаях, когда процедуре  массажа предшествовал приём ванн. По-видимому, массаж следует принимать до ванны, что подтверждалось повторным наблюдением с выявлением благоприятных изменений при приёме массажа до ванны. При изучении динамики показателей механокардиографии отмечали благоприятные (и без перемен) сдвиги в ответ на процедуру массажа в начале курса у ста процентов больных ИБС, поступивших в ранние сроки после инфаркта миокарда при массаже воротниковой зоны в сочетании с областью сердца, и у восемьдесят одного и восьми десятых процента в конце курса у них же. У больных в отдалённые сроки после инфаркта миокарда наибольший эффект даёт применение массажа спины в сочетании с областью сердца, как в начале, так и в конце курса лечения. В динамике курса лечения наиболее благоприятные гемодинамические сдвиги выявлены у больных ИБС в отдалённые сроки после перенесённого инфаркта, получавших массаж спины или спины в сочетании с областью сердца, а у больных, поступивших в ранние сроки после инфаркта миокарда- при массаже спины и области сердца и воротниковой области с областью сердца.

 

По данным механокардиографии при сравнительном анализе показателей  ударного и минутного объёма, удельного  периферического сопротивления, полученных в результате курса лечения основной и контрольной групп, выявлен  больший эффект от комплекса, включавшего, кроме лечебной гимнастики, четырёхкамерные  углекислые ванны, дозированную ходьбу и массаж воротниковой области. Благоприятная  реакция на курс лечения, по данным ударного и минутного объёма, удельного  периферического сопротивления  у больных контрольной группы, получавшей то же лечение, но без массажа, выявлена лишь у сорока четырёх и  четырёх десятых процентов. Электрокардиографические исследования проведены у шестидесяти  четырёх больных (242 исследования): у  четырнадцати больных со стенокардией, у тринадцати больных ИБС в  ранние сроки после перенесённого  инфаркта миокарда и у тридцати семи больных в отдалённые сроки после  него. Анализ показателей артериального  давления и пульса у двухсот тридцати больных (1050 исследований) выявил нормализующее  влияние массажа, что выражалось в умеренном снижении повышенного  максимального, а также умеренном  повышении нормального или пониженного  артериального давления. Частота  сердечных сокращений после процедуры  массажа, как правило, уменьшалась  в пределах 4-8 ударов в минуту, в  конце курса у большинства  больных она не менялась, что свидетельствовало  об адаптации больных к массажу, а также об адекватности разработанной  методики.

 

Эти наблюдения позволили  разработать дифференцированную методику классического массажа, показания  и противопоказания к её применению.

 

Методики массажа по разным авторам

 

Массаж является достаточно щадящим методом лечения, но в  практике при ИБС и у больных, перенесших инфаркт миокарда, на этапах реконвалесценции и пост конвалесценции он чаще назначается по поводу различных  сопутствующих, чем основного заболевания. Это обусловлено недостаточной  изученностью влияния массажа на гемодинамику этих больных и отсутствием  научно обоснованной дифференцированной методики массажа при указанной  патологии. Поэтому массаж при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, используется неоправданно мало из-за повышенной осторожности в его назначении. Основными задачами массажа у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются: улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах грудной клетки, в частности, увеличение коронарного кровообращения, а, следовательно, улучшение питания сердечной мышцы, повышение её сократительной способности, экономизация работы сердца, восстановление нарушенных процессов обмена как в миокарде, так и в организме в целом, устранение или уменьшение рефлекторных изменений в тканях иннервируемых сегментов, являющихся рефлексогенными зонами сердца. Кроме того, массаж направлен на улучшение психоэмоционального состояния, а также на общее оздоровление организма больных. Известен факт, что при различных заболеваниях внутренних органов наблюдаются изменения в тканях (коже, подкожной жировой клетчатке, соединительной ткани, мышцах, надкостнице) в зоне сегментов спинного мозга, иннервирующих соответствующие внутренние органы. В этих зонах может наблюдаться гипералгезия кожи (зоны Захарьина-геда), напряжение и гипералгезия мышц (зоны Маккензи), а также изменения в соединительной ткани и надкостнице. Поэтому перед назначением массажа у наблюдаемых больных надо тщательно обследовать эти области, а также Выявлять наличие следующих болезненных точек и зон: изменения в мышцах межлопаточной области слева, в верхней нисходящей порции трапециевидной мышцы (валик»), в большой грудной мышце также слева, болезненность грудино-рёберных сочленений (второе-шестое), а в некоторых случаях- места прикрепления большой грудной мышцы к краю рёберной дуги слева. Эти изменения могут стать очагом раздражения и тем самым поддерживать болевой синдром. Специальные наблюдения показали, что применение приёмов массажа, устраняющих эти рефлекторные изменения в соответствующих зонах, способствует положительным сдвигам в поражённом органе, в данном случае в сердце. Это влияние осуществляется по типу кожновисцеральных и моторновисцеральных рефлексов. В результате изучения влияния однократных процедур массажа и курсового его применения выявлено, что у больных на этапе реконвалесценции наиболее эффективным является массаж воротниковой зоны и области сердца, а у больных в фазе постконвалесценции после инфаркта миокарда- массаж спины и области сердца по сравнению с массажем только спины или только воротниковой зоны. Это позволяет считать целесообразным воздействие массажем на более обширные рефлексогенные зоны сердца. Под влиянием массажа выявлена тенденция к нормализации показателей гемодинамики. Массаж спины и области сердца целесообразно проводить в фазе постконвалесценции больным с гиподинамическим типом кровообращения. Помимо седативного влияния массажа, достигается тренирующий эффект как на центральное, так и на периферическое звено системы кровообращения. Воздействие на большие мышечные группы, большое рецепторное поле активизирует один из экстракардиальных факторов кровообращения. Работа сердечной мышцы становится более экономной за счёт уменьшения внутренней работы сердца и, следовательно, снижается потребность миокарда в кислороде. Это позволяет говорить о патогенетическом действии массажа, в какой-то мере- корригирующем нарушенную гемодинамику. Больным в фазе реконваленсценции целесообразнее начать массаж воротниковой зоны и области сердца, как наиболее адекватные по зоне воздействия. У этой категории больных скорее всего надо стремиться к получению седативного эффекта от массажа, особенно у больных с нарушениями сна, невротическими реакциями, с гипертонической болезнью. При сопутствующей гипертонической болезни воздействием на воротниковую зону достигается улучшение регулирующего влияния центральной нервной системы на функцию системы кровообращения за счёт влияния на шейный вегетативный аппарат. В результате исследований показана целесообразность щадящего воздействия приёма массажа на протяжении всего курса, так как при увеличении интенсивности воздействия со второй его половины у больных в фазе реконвалесценции выявлялись неблагоприятные реакции со стороны сердечнососудистой системы. Особенностью разработанной методики классического массажа у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда в разные сроки, является воздействие на рефлекторные изменения в тканях соответствующих сегментов.

 

 

Методика массажа

 

Сначала проводят массаж спины  или воротниковой зоны в положении  больного сидя. Руки пациента располагаются  на массажном столике или на коленях. Массажист находится за спиной больного. Затем массируют область сердца в положении больного лёжа на спине  с приподнятым головным концом, под  коленные суставы подкладывают валик. Массажист стоит справа от больного лицом к нему. На первой процедуре  массажист должен выявить рефлекторные изменения в тканях массируемых  областей: зоны кожной гипералгезии (Захарьина-Геда)- надпочечная область слева, между  внутренним краем левой лопатки  и позвоночником, наружная поверхность  грудной клетки, над- и подключичная область, начало рёберной дуги слева  от мечевидного отростка, уплотнения и болезненность в подкожной  клетчатке и соединительной ткани  в указанных областях и местах прикрепления рёбер к грудине, уплотнения и болезненность мышц- верхняя  порция трапециевидной мышцы слева, разгибатель туловища на уровне внутреннего  края левой лопатки, большая грудная  мышца слева (горизонтальная и восходящая часть), болезненность периоста грудины, ости лопатки и рёбер слева  с тем, чтобы воздействовать на них  на последующих процедурах с постепенным  усилением интенсивности приёмов  массажа. Чаще всего эти рефлекторные изменения выявляются сразу после  приступа стенокардии и спустя 24-48 часов.

 

Особенно болезненные, так  называемые по Глезеру и Далихо, максимальные точки определяются в  нисходящей порции трапециевидной мышцы (валик), в большой грудной мышце  и в мышце разгибателей туловища на уровне лопатки слева. При курсовом применении массажа отмечается значительное уменьшение или исчезновение болезненности  максимальных точек и уплотнений в мышцах, которое идёт параллельно  с уменьшением стенокардии и  улучшением функционального состояния  системы кровообращения. Приёмы массажа  на первых трёх-четырёх процедурах должны быть щадящими, особенно в максимальных точках и у лиц гиперстенического  телосложения. При массаже спины  или воротниковой Зоны каждый приём  следует начинать на правой половине тела больного. Движения массажиста должны быть плавными, темп их медленный и  средний, особенно при массаже области  сердца и в ранние сроки после  инфаркта миокарда. В области спины  и воротниковой зоны возможно чередование  направлений массажных движений вверх и вниз (по ходу тока лимфы  и против него). После трёх-четырёх  процедур в конце процедуры избирательно массируются обнаруженные уплотнения, болезненные точки. Применяются  при этом следующие приёмы: поглаживание, растирание, растяжение, разминание (сдвигание), не прерывистая стабильная и лабильная  вибрация. Время воздействия от полминуты  до одной-двух минут на каждую из них. При массаже в области сердца нужно следить, чтобы пациент  не задерживал дыхание. При чрезмерном волосяном покрове массаж области сердца не назначают или проводят его осторожно, исключая приёмы, сдвигающие кожу. При сопутствующей гипертонической болезни следует исключить приём растирания, массажные движения направлены сверху вниз. При сопутствующем остеохондрозе позвоночника (шейно-грудного отдела) массаж начинают с областей, удалённых от позвоночного столба. Исключается приём разминания.

 

Используют поглаживание, растирание, не прерывистую и прерывистую  вибрацию (похлопывание, рубление). По мере стихания болевого синдрома, который  выражен при обострении остеохондроза, специальному воздействию на спине  подвергаются паравертебральные точки  шейно-грудного отдела позвоночника. Во время процедуры необходимо осведомляться  о переносимости больным массажа  с тем, чтобы не вызывать и не усиливать  болевых ощущений. Если же во время  процедуры массажа у больного появились боли в области сердца, необходимо уложить его на кушетку  с приподнятым головным концом, дать таблетку нитроглицерина, валидола под  язык и проконсультировать у лечащего врача, который решит вопрос о  дальнейшем ведении пациента. При  нерезких болях в области сердца или за грудиной необходимо исключить  энергичные приёмы растирания, разминания передней поверхности грудной клетки слева. Применять поверхностное  и глубокое поглаживание, лёгкое растирание, не прерывистую лабильную вибрацию. Болезненные точки не массировать. У больных с нарушениями сна  целесообразно проводить массаж за 2-3 часа до сна. После процедуры  массажа больным рекомендуется  отдых не менее сорока-шестидесяти  минут.

 

Длительность процедуры  массажа увеличивается к середине курса постепенно: спина- от семи до десяти-двенадцати минут, воротниковая зона- от пяти до десяти минут, область  сердца- от трёх до пяти минут. На курс рекомендуется 10-15 процедур. Массаж целесообразно  проводить через день, спустя 40 минут - час после лёгкого завтрака. В тот же день возможно сочетание  процедуры массажа с лечебной гимнастикой, интервал между процедурами  должен быть не менее часа. Различные  минеральные ванны целесообразно  чередовать с массажем по дням. Допустимо  применение смазывающих веществ (кремы, вазелин, тальк) при массаже спины  и воротниковой зоны. Их использование  при массаже области сердца мы не рекомендуем, так как у некоторых  больных появлялись неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Мы проводили массаж области сердца с минимальным использованием талька или совсем без него.

 

Последовательность приёмов  при проведении массажа спины, воротниковой зоны, области сердца:

 

Массаж спины:

 

1. Поглаживание- плоскостное  поверхностное и глубокое. Выполняется  ладонной поверхностью обеих  кистей раздельно последовательно  в продольном направлении от  нижнего края рёбер к затылочной области, плечам и подмышечным ямкам. Сначала поглаживание паравертебральных, затем боковых отделов спины.

 

2. Растирание прямолинейное  вдоль позвоночника (пиление). Выполняется  локтевыми краями обеих кистей (руки движутся параллельно в  противоположных направлениях).

 

3. Растирание кругообразное  и прямолинейное в поперечном  направлении в нижних отделах  спины. Выполняется ладонной поверхностью  концевых фаланг второго-пятого  пальцев. 

 

4. Поверхностное плоскостное  поглаживание Ладонями обеих  кистей после каждого приёма  растирания, разминания.

 

5. Растирание межрёберных  мышц слегка расставленными пальцами  в направлении от грудины к  позвоночнику и обратно, начиная  с нижних межрёберных промежутков. 

 

6. Поглаживание.

 

7. Растирание подостных  областей ладонной поверхностью  четырёх пальцев от нижнего  угла до внутреннего края лопатки  к плечевому суставу. 

 

8. Поглаживание.

 

9. Растирание надостной  области. Начинают приём подушечками  одного или двух пальцев, заканчивают  возвышением мышц большого пальца. Направление движения- от позвоночника  к плечевому отростку лопатки. 

 

10. Поглаживание.

 

11. Не прерывистое продольное  разминание- сдвигание. Приём осуществляется  большими пальцами обеих рук.  Остальные 4 пальца придерживают  складку. Ткани приподнимают, захватывают  в складку и сдвигают её  от нижних грудных отделов  вверх паравертебрально.

 

12. Поглаживание.

 

13. Не прерывистое разминание  в поперечном направлении- сдвигание  и прокатывание валика от позвоночника  до средней подмышечной линии,  начиная с нижних отделов грудной  клетки и заканчивая верхними. Складку опускают плавно, при  обратном движении ладони не  теряют контакта с кожей. 

 

14. Поглаживание.

 

15. Растирание продольное (пиление) паравертебрально и  поперечное.

 

16. Поглаживание.

 

17. Разминание наружного  края широчайшей мышцы спины-  захватывание, оттягивание и отжимание.  Кисти кладут под углом 45-50 градусов друг к другу. Все  пальцы охватывают массируемую  область и массажист одной  рукой оттягивает, отжимает ткани  от себя, а другой тянет их  к себе. Затем направление движения  рук меняют на противоположное.  Движение не прерывистое, с  нижних отделов мышцы. 

 

18. Поглаживание.

 

19. Разминание подостных  и надостных мышц- сдвигание и  растяжение их. Приём энергичный, начинается от внутреннего края  лопатки к плечевому отростку  её. Выполняется вначале ладонной  поверхностью большого пальца, завершается  приём воздействием возвышения  мышц большого пальца.

 

20. Поглаживание.

 

21. Не прерывистое разминание  верхних порций трапециевидных  мышц. Направление движений- от шеи  к плечу.